【内科学】循环系统

1、【内科学】循环系统呼吸衰竭外呼吸功能障碍，缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留。I型呼衰（PaO2z60mmHgPaCO250mmHg,H型呼衰（PaO2z60mmHgPaCO250mmHg。表现呼吸困难、发绢、二氧化碳潴留先兴奋后抑制，禁用镇静和催眠药（加重二氧化碳潴留，诱发肺性脑病），搏动性头痛，上消化道出血。PH40岁）性别（男性多发），肥胖（BMI24,家族史。心绞痛anginapectoris:发作性胸痛胸骨上中段后一波及心前区一横贯前胸/左肩一左臂内侧一无名指、小指）颈一下颌性质（压榨性窒息性）诱因（体力劳动，情绪激动）持续（35min内消失，或舌下含用硝酸甘油也能几分钟内消失）稳定型心绞

2、痛ST段压低0.1mV以上，发作时“假性正常化”变异性心绞痛ST段一过性transient抬高，静息心绞痛，冠脉突然痉挛诊断依据典型发作特征，休息或含用硝酸甘油后缓解，年龄和其他危险因素，EC3口负荷试验，排除其他疾病。治疗休息，避免诱因，硝酸酯药物（硝酸甘油即刻缓解，每天810h无药期防止耐药），（3受体阻滞剂（与硝酸酯合用），CCB（变异性心绞痛首选药物，硝苯地平），阿司匹林（抗血小板），他汀类（降脂），冠脉手术。心绞痛和心肌梗塞的鉴别诊断要点:鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死疼痛1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部2、性质压榨样或窒息性更剧烈3、诱因劳力、情绪激动不吊侣4、时限短、15分内

3、长、数小时或1-2天5、频率频繁发作不频繁6、NTG（硝酸甘油）疗效显著无效气喘、肺水肿极少吊侣血压升高或无改变常降低，甚至休克心包摩擦音无吊侣坏死物质吸收表现1、发热无吊侣2、WBC曾力口（嗜酸性粒细胞减少）无吊侣3、ESR增快无吊侣4、心肌坏死标记物无有心电图改变无，或暂时性ST-T改变极少特征性和动态性改变急性ST段抬高型心肌梗死STEMI易发于饱餐后（特别是进食大量脂肪后），上午612时，用力大便。症状疼痛（程度重，持续时间长，休息和含服硝酸甘油不能缓解），发热，恶心呕吐，腹胀腹痛，心律失常，心力衰竭，低血压休克。五大并发症乳头肌断裂、心脏破裂、室壁瘤、栓塞、梗死后综合症Dressie

4、r（发热、胸痛、WBC曾多、血沉加快，心包炎或肺炎，机体对坏死物质过敏）。ECGt征病理性Q波（宽而深），ST段弓背抬高，T波倒置（宽而深）；动态改变先T波再ST段最后Q波。肌钙蛋白cTnT或cTnl特征性出现和增高。治疗急救，住院监护，吸氧，镇痛（吗啡、硝酸酯、（3受体阻滞剂），抗血小板（氯毗格雷+阿司匹林），抗凝（肝素，辅助溶栓），再灌注治疗（溶栓治疗一一链激酶尿激酶、冠脉手术），应用ACEI,处理并发症。急性心梗的治疗（十三条）：原则：尽快恢复心肌的血流灌注，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小缺血范围，保护和维持心脏功能及时处理严重心律失常，泵衰竭及并发症，防止猝死。1、监护和一般治疗：

5、（1）休息：卧床休息1周；（2）监测（3）吸氧(4)护理：12h卧床f24h床上活动-3-5天下床活动(5)建立静脉通道2、解除疼痛：吗啡或哌替咤(度冷丁)；硝酸酯类药物；(3受体拮抗剂3、抗血小板治疗：阿司匹林与ADP5体拮抗剂4、抗凝治疗：肝素，溶栓治疗辅助用药，未溶栓治疗用低分子肝素5、再灌注心肌：起病36h,最迟12小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，是一种积极的治疗措施。(1)介入治疗(PCI):直接PCI;补救性PCI;溶栓治疗再通者的PCI(2)溶栓疗法(3)CABG6、ACEI或ARB7、调脂治疗：他汀类8、抗心律失常和传导障碍治疗9、抗休克10、抗心衰11、右心室心

6、肌梗死的处理12、其他疗法：CCB极化液13、恢复期的治疗：出院前作活动平板、核素、UCG或CAG佥查溶栓治疗的适应症和禁忌症：适应症：相邻两个或更多导联的ST段抬高0.1mV,AMI性胸痛，起病12h以内，年龄75岁ST段显著抬高者，年龄75岁，可以考虑广泛ST段抬高性AMI,发病12-24小时，胸痛进行性无缓解，可以考虑禁忌症出血性脑卒中史，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形近期（24周）活动性内脏出血未排除主动脉夹层严重高血压（180/110mmHg）或严重高血压病史抗凝药在用或已知出血倾向近期（24周）创伤史近期（3周）外科大手术近期（2周）不能压

7、迫部位大血管穿刺术。本章重点关键的两节是稳定型心绞痛和急性心肌梗死，从临床表现、心电图特点、诊断一直到治疗都应该全面掌握。另外，心肌梗死的心电图动态改变以及定位诊断（I、L:左足；H、田、F:左手；R:右手；V1-V6:间一前）也需要特别注意。高血压140/90mmHg（美国指南已经改到130/80,我国专家表示不跟老年人高血压（单纯收缩期高血压）合并症左心室肥厚（抬举性心尖搏动），脑病（一过性脑缺血发作脑栓塞），眼底病变（I级视网膜动脉变细，II级视网膜动脉交叉压迫；出眼底出血棉絮状渗出，IV级伴视乳头水肿），肾病（蛋白尿）。鉴别“两肾源泉嗜铭瘤，库欣动脉药睡觉”肾实质性高血压、肾血管性高血

8、压、原发性醛固酮增多症、嗜铭细胞瘤、CushingSyndrome主动脉狭窄、药源性高血压、睡眠呼吸暂停综合症。高血压急症：定义短期内血压重度升高，舒张压130mmH酢口（或）收缩压200mmHg伴靶器官（心，脑，肾，眼，大动脉）的功能严重障碍和不可逆损害。治疗原则迅速降压；控制降压；合理降压；避免使用强利尿剂和利血平危险分层血压（mmHg血压1级(140/90)血压2级(160/100)血压3级(180/110)无危险因低危中危高危TIA、素12个 危 险因素中危中危极高危3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危极高危合并并发症极高危极高危极高危危险性为低危15%,中危1520%,高危203

9、0%或更高。高血压的治疗：戒烟，限制饮酒减轻体重合理饮食（限制钠、脂肪，多摄钾）轻松健康的精神状态血压控制目标：140/90mmH或130/80mmHg糖尿病/肾病降压药一一5种一线药物：利尿剂、（3受体阻滞剂、ACEI、ARBCCB（我国常用）伴心力衰竭：ACEI、利尿剂、（3受体阻滞剂：CCB有负性心力，负性传导作用伴冠心病：（3受体阻滞剂、长效CCBACEI:利尿剂导致心肌缺血加重伴心梗：（3受体阻滞剂、ACEI:兼具心衰、冠心病特点，禁忌同上伴糖尿病：ACEI、长效CCB小剂量利尿剂：（3受体阻滞剂会增强胰岛素抵抗伴慢性肾病：多种联合。晚期肾衰（SCr3.0mg/L）禁用ACEI和AR

10、B:防急性肾衰和高钾预防脑卒中：ACEI、利尿剂、长效CCB（3受体阻滞剂过强导致脑缺血老年人高血压：利尿剂、CCB老年人心脏肾脏基础功能差高血压危象治疗：硝普钠、硝酸甘油、硝苯地平（CCB）,静脉给药一两天后改用口服，起始量小，逐渐增加。本章重点这是临床的一个常见病，需要要重点掌握。需要掌握高血压的诊断标准、危险分层以及高血压危象、高血压脑病、急进性高血压的概念及治疗。治疗方面对于降压药物的应用，尤其是初始降压药物的选择（适应症、禁忌症）比较重要。心肌疾病扩张型心肌病dilatedcardiomyopathy:心脏扩大、奔马律、充血性心力衰竭、伴心律失常。UCM心腔扩联合用药。可以利尿剂（曦

11、嗪类）为基础，也可以CCB为基础大，心脏弥漫性搏动减弱。月巴厚型心肌病hepertrophiccardiomyopathy心肌非对称性肥厚，心室腔变小。心悸胸痛、频发一过性晕厥、严重心律失常。ECGUCG用药B-blocker、CCG胺碘酮本章重点掌握扩张型心肌病的四大特点、临床表现特点、重要的检查（X线和超声心动图）以及肥厚型心肌病临床表现、心动图特点、治疗选药。心脏瓣膜病风湿热rheumaticfever:上呼吸道链球菌感染史。风湿性心脏病（心动过速、心脏扩大、病理性S3、心尖区或主动脉瓣区全收缩期吹风样杂音、杵状指），风湿性关节炎（非对称性、多发性、游走性，侵犯四肢大关节，红肿热痛，不遗

12、留关节畸形，对水杨酸治疗有效），舞蹈病chorea（随意肌无目的、不自主、不协调活动），皮肤病变（环形红斑、皮下结节）。镜下Aschoff结节。治疗：控制链球菌感染（首选青霉素），抗风湿（水杨酸缓解关节痛、糖皮质激素） 。二尖瓣狭窄MS,mitralstenosis症状“吸血咳嘶”呼吸困难，咯血，咳嗽，声音嘶哑（Ortner综合症：左心房扩大、支气管淋巴结肿大、肺动脉扩张，压迫左侧喉返神经）。体征：二尖瓣面容（两颗绢红色），S1亢进，二尖瓣开瓣音（二尖瓣钙化后消失），心尖区舒张中晚期低调、隆隆样、递减-递增型杂音，右室抬举性心尖搏动，P2亢进或分裂，Graham-Steell杂音（相对肺A关闭

13、不全一递减型高调哈气性舒张早期杂音）。并发症房颤、动脉纤维化、急性肺水肿、右心充血性心衰、栓塞、内膜感染少、肺部感染多。主动脉瓣狭窄AS,aorticstenosis症状“难痛晕”呼吸困难，心绞痛，运动时晕厥。收缩期喷射性杂音（S1和S2之间，吹风性，粗糙，响亮，伴震颤，递增递减型），S3,S4。主动脉瓣关闭不全AI,aorticinsufficiency症状心绞痛、猝死、左心衰竭。体征：周围血管征，包括deMusset征（头部随心搏而晃动）、水冲脉或陷落脉、双重脉、Traube征（股动脉枪击音）、Muller征（收缩期悬雍垂搏动）、Duroziez征（听诊器轻压股动脉闻及双期杂音，近端收缩期

14、，远端舒张期）、Quincke（毛细血管搏动征）等。体征与S2同时开始的高调哈气样递减型舒张早期杂音， 心尖区可闻及AustinFlint杂音（相对MS舒张中晚期隆隆杂音）。风湿热对于其并发症和一些重要的体征要重点掌握。另外，主动脉瓣关闭不全的临床表现也比较重要。心包疾病急性心包炎acutepericarditis表现胸痛（胸骨后或心前区）、心包摩擦音（纤维蛋白性）、心包积液（呼吸困难，心包叩击音，Ewart-一一左肩胛下角出现肺实变体征，Rotch征一一胸骨右缘36肋间出现实音）、心脏压塞（Kussmaul-一一颈静脉怒张且吸气时尤为明显，动脉压下降，奇一一一平静吸气时脉搏显著减弱或消失，Beck三联征）。分型病毒性（纤维蛋白性，心包摩擦音）结核性（心包积液多）心包肿瘤（急性心脏压塞）化脓性（急性，易发展成缩窄性）缩窄性心、包炎constrictivepericarditis结核病因最常见。Kussmaul征、奇脉、心包叩击音。X线心包钙化、心影三角形。本章重点掌握不同病因类型的心包炎的特点（相对比较重要），以及心包炎的临床表现和辅助检查（超声心动图、X线、心电图）感染性心内膜炎表现发热、心杂音改变、全身栓塞、淤点淤斑、Janeway结节（无痛性小