急性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗预后

1、急性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗预后在过去在过去20多年多年 ，危重病医学发生了巨大的变化，危重病医学发生了巨大的变化。 Dedicated and trained specialists specific knowledge base specific therapies publications practical and skills procedures危重病医学的巨大进步明显的影响到临床肾脏病学医师危重病医学的巨大进步明显的影响到临床肾脏病学医师（Nephrologists）现在临床见到的急性肾功能衰竭与肾脏病医师现在临床见到的急性肾功能衰竭与肾脏病医师30年前见年前见到的明显不同（流

2、行病学和伴随的相关疾病到的明显不同（流行病学和伴随的相关疾病） 目前大部分目前大部分ARF在在ICU接受治疗，常伴有其他器官接受治疗，常伴有其他器官功能障碍和功能障碍和sepsis 多种诱发因素（多种诱发因素（multifactorial） 非常高的病死率（非常高的病死率（very high mortality rate） 问题 1谁应治疗危重的肾功能衰竭患者？ 2分工不明确是否影响病死率？ 3 合作还是独立？ 4 如何进行交叉学科的陪训？ 处理这一类的ARF，需要复杂的专业知识和技术，才能提供最佳的医疗照顾 两个途径 1 由 nephrologist 和 intensivist 共同提供 2

3、 由接受过两个专业训练后的专科医生提供（specialist） The time has come for the formal development of a specialty area called “Critical Care Nephrology” Houst P. Kierdorf Kidney Int Vol. 56.Suppl.72(1999).pp.s1-s2 血液滤过技术是不同学科结合的基础。今天,在许多临床情况下CRRT已成为首选的治疗技术 该技术的成功依靠肾病医师与ICU医师的密切合作合作治疗的理由合作治疗的理由 ARF的病情比的病情比30年前更为复杂年前更为复杂 老

4、年病人增多老年病人增多 多种因素致病多种因素致病 伴有多器官功能障碍伴有多器官功能障碍 肾脏替代技术的发展肾脏替代技术的发展 ARF的高死亡率的高死亡率 有趣的研究 “delay in nephrological consultation for patients with ARF in the ICU was associated with a higher mortality than in patients receiving early consultation” “lower creatinine（400ml/d) were associated with delayed consu

5、ltation” Mehta RL: JASN 6:471,1995 “nephrologists should actively involve themselves as members of the critical care team to participate in the management of ARF at an earlier juncture in its evolution” Thomas D.DuBose AJKD 29.5 1997 在过去的几十年，在过去的几十年，ARF的病死率没有改变的病死率没有改变肾脏替代治疗技术的进步肾脏替代治疗技术的进步 ARF的预后？的

6、预后？现代危重病医学的干预现代危重病医学的干预 Prognosis of ARF 1975-1995 Wilfred Druml Nephron 1996:73:8-15 ICU中ARF没有明显改变，病人病情加重和病情复杂是最主要的原因 “This is not the case because intensivists have not “learned their lessons” but rather the contrary， because they have achieved the expertise in handling increasingly complex situat

7、ions in progressively sicker patients.” 前瞻性、多中心的ARF的流行病学研究研究 法国Rhone Alpes 地区的 28个ICU，一年 ARF的诊断标准：Cr 300umol/L urine output 500ml/d or 180ml/8h or hemodialysis 1086个病人分成三组 A组 入ICU-2天 736人 B组 ICU第3-6天 202人 C组 ICU 7天 148人 研究期间共有14116个病人收入28个ICU ARF的发病率7.7% 总的医院病死率 66% A组组 61% B组组 71% C组组 81% p0.0001 C

8、haracteristics of patients with ARF at ICU entry Variable Whole population A B C (n=1086) (n=736) (n=202)(n=148) Age,mean SD 64 64 62 65 male,% 68 65 73 73* MacCabe Scale,% 0 44 44 43 46 1 40 42 37 35 2 16 14 20 19 Reason for admission,% Medical 65 70* 57 51 Scheduled surgery 10 7 17 17 Emergency su

9、rgery 25 23* 26 32 研究的结果 1 the incidence of ARF in ICUs was 8% per year 2 the in-hospital mortality rate was high (66%) and increased as ARF occurred later relative to admission 3 after controlling for confounding factors, the time of occurrence of ARF was not predictive of patient outcome 影响预后的因素影响

10、预后的因素 a. Causes of ARF Intrinsic renal disease kidney as “victim” of systemic disease(shock sepsis & MOF) medical vs surgical ARF b. Clinical setting, in which ARF develops community-acquired ARF hospital-acquired ARF ICU-acquired ARF c Severity of renal injury urinary output, Cr, BUN need for R

11、RT d. Severity underlying disease sepsis, MODS, shock, ARDS/MV, heard failure, coma, liver failure e. Clinical status of the patients Age, sex and chronic coexisting disease f. Treatment variables RRT, MV, inotropic support, antibiotics and nutrition. 谁决定病人的预后? 上帝! 影响预后的应素 RRT的方法？ RRT的剂量？ 不同的膜材料？ 营养

12、问题？ RRT开始的时间？ 1821 Prevot and Dumas 首先发现肾脏切除的动物中血尿素升高 1826 Bostock and 1829 Christison 报告肾脏退型性变导致血尿素升高 提示尿素升高是引起尿毒症的主要原因 在以后的在以后的180多年里，肾功能衰竭时，共发现了多年里，肾功能衰竭时，共发现了40多种多种化合物蓄积，分子量从化合物蓄积，分子量从60-10万万D 至今为止我们还不知道绝大部分化合物在尿毒症时特至今为止我们还不知道绝大部分化合物在尿毒症时特殊的毒性殊的毒性 我们仅知道肌酐血浓度与透析病人的死亡率成反比关我们仅知道肌酐血浓度与透析病人的死亡率成反比关系，

13、是营养状态和肌肉数量的指标系，是营养状态和肌肉数量的指标我们仅知道我们仅知道B2m可以聚合成可以聚合成B2mamyloid 广泛的沉着广泛的沉着在骨骼和软组织，导致多个器官损害在骨骼和软组织，导致多个器官损害 近200年的研究，我们不知道肾功能衰竭时，体内蓄积的每一个物质具有那一种特异的毒性？ 我们仅仅知道肾功能衰竭的病人，体内蓄积了大量的液体，液体中含有大量不能从肾脏排泄的、对肌体有害的毒性物质 清除这些有毒物质是治疗的希望 1860 Scottish 物理化学家 Thomas Graham 系统研究了溶质穿过半透膜的过程，并称这一过程为透析（Dialysis） 他对尿液进行透析，回收到大量

14、尿素，因此认为透析是一个有用的医疗方法 1944年（84年后）Kolff第一次使用透析治疗尿毒症，使尿毒症昏迷的患者恢复，称为“artifcial kidney” Kolff认为 “urea is at the utmost only partly coresponsible for the clinical symptoms of uremia，but nevertheless we chose it as a measure for the results of the dialysis. Smaller molecules will dialyze more rapidly and bi

15、gger one less.” 从此小分子物质-尿素成为决定透析剂量的主要因素,60年来没有变化(但我们的认识深入了) 1960年代开始间断透析(ID) 同时发现1次/W的患者出现了并发症, 周围神经病变和钙的代谢异常 随后开始增加透析次数和透析时间(3次/W,10-12h/次) 70年代3次/W，6h/次成为标准的透析计量 1983 National Cooperative Dialysis Study( NCDS) 发表了多中心、前瞻性、随机性的透析计量的研究结果（40年唯一的） 1G Low BUN，Long t midweek predialysis BUN 70mg/dL 2G Hi

16、gh BUN，Long t midweek predialysi BUN 110mg/dL 3G Low BUN，shot t midweek predialysis BUN 70mg/dL 4G High BUN，shot t midweek predialysis BUN 110mg/dL variable-volume，single-pool（VVPS）尿素动力模型 正常蛋白代谢率（NPCR） 衰竭的机率（PF）与BUN和NPCR之间的动态变化有关 衰竭的概率、BUN和NPCR之间的关系非常复杂 BUN、NPCR和透析计量的关系可用尿素清除率表达 Kt/V K=尿素的清除系数 t= 治疗

17、时间 V= 尿素的分布容积结果 1 低BUN的1G，3G预后明显好于高BUN的2G，4G 2 高BUN组的PF大于低BUN组（52 ：13%） 3 NPCR0.8g/kg/day,PF的发生率非常高(75%) 4 spKt/V1.0可获得最佳的治疗效果Relative risk of mortality15000个病人 eKt/V 至少应达到 1.05,相当于spKt/V 1.2个体化得治疗预后与平均Kt/V相关1990 US Health Care Financing Administration 在Morbidity, Mortality, and Prescription of Dial

18、ysis Symposium 上的报告, 美国的总病死率在1983年明显增加, 而危险因素的发生率没有明显变化( 25% 的病人接受透析)仅用透析前BUN水平作为监测的指标San Francisco 的资料显示, 98%的病人仅用透析前BUN监测,导致 low treatment time correlated with low BUN and low Kt/V, 低的BUN可能导致低的治疗时间Renal Data System 1986, 1990 and 1991 and calculated values from core indicator results for 1996平均eKt

19、/V 0.75-0.85 1986-1991, 91以前eKt/V1,占70-80%1996仍有50%病人的eKt/V 透析液率Ultrafiltrate flow rate dialysate flow rate- 比较复杂的技术Technically more complex- 需更多资源More resource intensive介质 RRT清除溶质的机制 1 弥散（diffusion ） 膜两侧溶质的浓度差，使该溶质进行跨 膜运动 与溶质的大小成反比 2 对流（convection ） 超滤的血浆水分与溶质一起进行跨膜运动 超滤量和膜筛选系数决定溶质的转移速度 与溶质的大小成正比 3

20、 吸附（ adsorption ） 决定CRRT溶质清除率的因素 CVVH K= S*QUF S( 筛选系数)= 滤过液中溶质的浓度 血液中该溶质的浓度 CVVHD K=E*QD E(弥散系数)= 流出透析液中溶质的浓度 血液中该溶质的浓度 CVVHDF & IHD K=(E*QD)+(S*QUF) IHDCVVHDF KT= KD + ( QF . Tr) Jaffrin 公式 Tr= S ( 1- KD/ QF ) KT= 总清除率, KD=弥散清除, QF=超滤率, Tr=溶质的穿过系数,S= 筛选系数 KD/ QF 越小弥散清除的比例越少,越接近 S.QF, KD/ QF 越大

21、 弥散清除的比例就越大 不同的CRRT,弥散和对流所站的比例完全不同 CVVHD & CAVHD是弥散方式 CVVH & CAVH 是对流方式 CVVHDF 弥散方式的清除率为17-34ml/min, 大约是IHD的5-15%.Sigler CAVHD,0.4 m2 的滤器,1L/h的透析液(大约17ml/min 弥散清除率),超滤液的速度4-13ml/min CAVHD/CVVHD & CAVHDF/CVVHDF的透析液流量一般为1L/h 近年来透析液流量常用1.5-2L/h, 可以增加弥散作用,提高对小分子物质的清除 CVVHD 透析液/血浆溶质的浓度比(D/P)

22、大约等于1, 此时称 “饱和状态”, 受透析液流量和滤器面积的影响 用0.6m2的滤器,透析液流量0-4L/h,随透析液流量的增加, 尿素和肌酐的饱和度降低,2L/h 大约是0.87和0.79, 4L/h 大约是0.65和0.55 慢性肾功能衰竭增加IHD的剂量（Kt/V） improvement outcome ！？ 面对危重的急性肾功能衰竭病人的高病死率 BUN, NPCR, Dose? 如何选择RRT的方式? RRT开始的时间? IRRT vs CRRT: the difference The difference is not timing The important differen

23、ces are dose The most important clinical difference is DOSE timing is part of dosing timing as an independent variable? 492 patients considered 425 patients randomised 146 ultrafiltration 139 ultrafiltration 140 ultrafiltration at 20ml/h/kg at 35ml/h/kg at 45ml/h/kg 146 patients 139 patients 140 pat

24、ients completed study completed study completed study with ultrfiltration with ultrafiltration with ultrafiltration of 85% of of 85% of of 85% of prescribed prescribed prescribed Effects of different doses in CVVH on outcomes of ARF .Ronco The Lancet. Vol 356. July 1, 2000 Group 1 Group 2 Group 3Mea

25、n delivered ultrafiltration(L/24h) 30.9 55.7 68.2Mean effective blood flow (ml/min) 145 171 207Mean duration of replacement(days) 11 13 12Bleeding 5% 6% 4%Repeated filter clotting 3% 2% 2%Vascular-access malfunction 10% 11% 12%Fluid balance errors 4% 6% 7%Effects of different doses in CVVH on outcom

26、es of ARF .Ronco The Lancet. Vol 356. July 1, 2000结果：1组的中位生存率19天，明显短于2、3组（G2 33天，P=0.0007; G3 46天仍有53%存活,P=0.0013),2.3组无显著差异 Effects of different doses in CVVH on outcomes of ARF .Ronco The Lancet. Vol 356. July 1, 2000 Variable Unadjusted hazard ratio (95% CI) sex(female) 0.90(0.69-1.19) weight 1.0

27、1(0.99-1.03) age 1.00(0.98-1.01) causes of ARF surgical 1.0 medical 0.483(0.28-0.82) trauma 1.384(0.93-2.06) presence of sepsis 1.71(1.20-2.44) APACHE II 1.13(1.09-1.18) BUN at start of CRRT 1.06( 1.05-1.07)APACHE score, concentration of BUN at start of CRRT and presence of sepsis were significantly

28、 associated with mortality Recommendation 1. Staring continuous haemofiltration early 2. 2L per h or more 3. Continuous treatment remove solutes better than intermittent approaches continuous vs intermittent RRT CRRT is Intermittent “down time” is significant; mean operational time is 21h / 24h IRRT

29、 can be prolonged Continuously; though this is not practical IRRT may be defined as a RRT modality that involves on-lineproduction of dialysateSlow Continuous Dialysis (SCD)改良的、专用于ARF的危重病人QB=100 300ml/minQD=100-300ml/minControlled ultrafiltration and online production of bicarbonate-based dialysate1.Continuous or daily treatment for at least 8-12hComparison of different renal replacement modalites for ARF IHD SCD CRRT blood flow ml/min 200-300 100-300 100-200 Dialysate flow ml/min 500-800 100 15-35 Dialysate buffer bicarbonate bicarbonate lactate Daily urea clearance 36L 80-90L 20