第十八章流行病学与循证医学EpidemiologyandEvidence-

1、第十八章 流行病学与循证医学Epidemiology and Evidence-Based Medicine1.从流行病学到循证医学2.循证医学3.实现循证医学的大环境4.建立循证医学的证据系统5.循证医学时代的流行病学 第一节第一节 从流行病学到循证医学从流行病学到循证医学一、早期的流行病学探讨v（一）流行病学产生和发展的背景发生、流行和控制传染病传染病慢性病慢性病（二）早期流行病学的特征v1、通过研究疾病的分布探索病因，属于 观察性研究；v2、所关注的病因是人体的外部环境；v3、结论来自群体，暗示结论适用于群体；v4、研究方法为群体的手段；v5、干预研究是最完美的研究手段。（三）早期流行病

2、学的局限性1、局限于病因探讨的观察性研究2、认为公共卫生干预措施和临床干预措施的研究方法不同 群体个体 流行病学 临床医学二、现代流行病学的蓬勃发展（一）三大支柱v吸烟和肺癌关系的病例对照研究v20世纪的前瞻性研究v1948年链霉素治疗肺结核的随机对照临床试验研究 现代流行病学现代流行病学 病例对照队列研究RCTv（二）现代流行病学的成熟v（三）观察性因果关系研究的局限性 科学刊登1篇对流行病学方法的质疑 正确地使用观察性研究，并慎重地解释 观察到的结果三、临床流行病学异军突起（一）随机对照临床试验 随机化分组 消除混杂（二）临床流行病学（三）医学研究与医学实践（四）总结随机对照试验的研究结果

3、 临床流行病学 以随机对照试验为研究方法的旗舰，为研究各种临床问题提供了科学的方法论。研究方法主要研究领域随机对照试验干预、筛检、诊断和管理革新的效果、副作用前瞻性研究病因、副作用、疾病预后、诊断、疾病的机理病例对照研究病因、副作用、诊断现况调查卫生服务需求、诊断系统综述各种研究结果的总结和整理四、循证医学 的诞生vJAMA：“循证医学：医学实践教学新模式”v“一种新的医学实践模式”正在兴起第二节、循证医学 （Evidence-based Medicine)一、 EBM产生的背景（一）信息与网络的迅猛发展（二）人类疾病谱发生变化（三）临床科研方法学兴起（四）Meta分析引入临床研究（五）临床经

4、济学的发展对临床医疗实践提出新 的要求（六）制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑（七）临床证据的出现v1心肌梗死后心律失常是否应常规应用I类抗心律失常药v过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（Acute Myocardial Infarction ）病人室性心律失常的发生率。v19871988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为45和12)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。v 2阿司匹林对急性心肌梗死的疗效v

5、阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大争论。v欧美等多国组织了ISIS-2（Second International Study of Infarct Survival）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林 (1625mgd4周)可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。v1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70-80，AMI临床治疗水平无疑大大提高。 v3胺碘困对恶性心律失常的预防作用v对3个关于胺碘酮预防性用于心肌梗死和心力衰竭的临床试验的逐个病人资料进行

6、Meta分析表明，与安慰剂相比，胺碘酮可使与心律失常相关的猝死降低30，并使总病死率下降13，从而明确了胺碘酮作为心肌梗死或心力衰竭病人恶性室性心律失常预防性用药的益处。v 4高血压最佳治疗方案HOT-PLendil随机试验vHOT, Hypertension Optimal Treatmentv该试验是迄今世界上最大规模的高血压治疗试验研究，研究目的是为了寻找一个最佳的降压水平，即血压降到一个怎样的最合适水平，才能把心血管疾病的危险性降到最低。HOT的试验设计较以往的临床试验设计更严谨，研究结果表明，在一个合理降压范围内，血压降得越低越好。vHOT研究结果还表明，要想达到满意的血压控制，往往

7、需要联合用药。长效钙拮抗剂(CCB)降压效果较肯定，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对降压之外的其它临床指标可能起较大的作用，但在达到理想血压方面不足，常常需要联合用药，高血压病人的靶器官保护必须经过有效降压和改善其它临床指标两种途径来达到。v5颈总动脉内膜切除术是否能降低缺血性脑卒中的发生率v曾有报道认为，颈总动脉内膜切除术可降低缺血性脑卒中的发生率。为验证这一手术的疗效，20世纪80年代初先后开展了以下三个多中心临床试验：v欧洲颈动脉手术试验 (ECST)，有80个中心，1150例患者参加；v北美颈内动脉剥离术临床试验(NASCET)，有50个中心，659例患者参加；v美国退伍军人医疗中

8、心试验(VA)，有50个中心，189例患者参加。v这几个多中心临床试验的最终结果肯定了手术的疗效，使之得以推广。v 6受体阻滞剂与充血性心力衰竭v药理实验证明，受体阻滞剂可抑制心肌收缩，不利于充血性心力衰竭的改善。v多中心临床试验肯定了受体阻滞剂的疗效，使临床决策由不用受体阻滞剂转为合理使用受体阻滞剂。二、什么是循证医学vEBM是有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。vEBM实践就是通过系统研究，将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。vEBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据

9、，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。v(一)过去的医学实践也是基于证据的，但这个证据不是循证医学所特指的“现有最好的证据”。v(二)经验也是证据，但他们是不可靠的、低质量的证据。v(三)循证医学是一种有组织、有计划的集体行为。v(四)在应用证据时，要考虑病人的特殊性，并根据自己的临床经验，综合考虑各种因素，作出最合适的选择。v(五)当高质量的研究证据不存在时，前人或个人的实践经验是最好的证据 。三、循证医学实践的步骤v（归纳为“五步曲”）v1. 确定临床实践中的问题v2. 检索有关医学文献v3. 严格评价文献v4. 应用最佳证据，指导临床决

10、策v5. 评估1-4项的效果和效率，不断改进1.确定拟弄清的临床问题2.检索有关的医学文献3.严格的文献评价4.应用最佳成果与临床决策5.评估效果、不断改进疑难疑难 重要重要 发展发展 提高提高 关键词关键词 期刊检索系统期刊检索系统 电子检索系统电子检索系统 真实性真实性 可靠性可靠性 适用性适用性 肯定最佳证据：临床应用肯定最佳证据：临床应用 无效或有害：停止废弃无效或有害：停止废弃临床应用临床应用 难定的证据：提供进一步研究难定的证据：提供进一步研究 终身继续教育终身继续教育 提高临床水平提高临床水平 前后比较评价前后比较评价实践循证医学“五步曲”Archie Cochrane (190

11、9-88), the pioneer in health services research whose visions are at the heart of the Cochrane Collaboration 系统综述（systematic review)综合分析（Meta analysis）临床实践根据工作实践情况提出要弄清的问题系统地检索相关医学文献数据库(Medline,Cochrane DataBase等)用EBM方法学的原则评价证据缺乏可靠的证据有可靠的证据立题并开展自己的切实可行的临床研究即便是小样本也有意义，至少可为系统评价提供资料（要有严格的方法学保证）论文投稿编辑部审稿

12、Cochrane中心直接利用EBM与临床实践的关系 循证医学实践类型一、循证宏观医疗卫生决策的必要性 正确的证据正确的宏观决策二、循证宏观医疗卫生决策的概念v遵循现有最好的证据制定关于一组病人、一个医院、一个社区或一个国家的医疗卫生服务管理、公共卫生措施和宏观医疗卫生政策的决策模式。如果说以最低的成本、最高的工作效率和最优的质量，提供有效有用的服务项目，是21世纪医疗卫生管理的最高原则，事实循证决策则是实现这个目标必不可缺的手段。v广义的循证医学就是：v遵循科学证据实施医学决策，包括两大 领域： 针对个体病人的循证临床实践 针对群体的循证宏观决策 二者相辅相成，相得益彰，共同提高医疗卫生服务整

13、体质量和效益。三、循证医学给医学的启示和挑战v1、临床医生和宏观决策人员必须不断学习v2、科学研究模式发生改变v3、对知识管理提出了新的要求v4、医疗卫生的组织系统不但应具备促进证据生产、传播和利用的机制，还应具有激励与监督证据使用的机制第三节 实现循证医学的大环境v一、收集、总结、传播和正确利用 研究证据的困难v 海量信息v 研究结果的评价v 研究结果的总结v 临床医生需要更快、更可靠的文献检 索、利用的方法。 二、 EBM在国外的发展1.在国外的发展v1992年Journalof American Medical Association 发表了EBM工作组对EBM的全面阐述。v1995年以

14、后 国际上其它著名的医学期刊，如 British Medical JournalThe New Eng1and Journal of MedicineThe LancetAnnals ofInternal Medicine等纷纷发表有关EBM的述评及评论，并在全世界范围内兴起了一股EBM的热潮。v20世纪90年代中期，EBM在发达国家得到了前所未有的高度重视和日益普遍的应用。v1992年在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家Cochrane的名字命名的 “Cochrane中心”，旨在收集世界范围的RCT，并对其进行Meta分析，即将各专业的RCT集中起来进行Meta分析，向世界各国临床医生提供临

15、床决策的最佳证据。v1993年10月，正式建立了世界范围的Cochrane协作网，并迅速在全世界引起热烈的响应。v目前全世界已成立了15个Cochrane中心。vBritish Medical Journal编辑部在2000年初出版了Best C1inical Evidence(最佳临床证据)。这本书主要介绍当前根据临床试验或系统评价所取得的最新的临床证据，每半年更新一次。v美国医学会和British Medical Journal联合创办了Evidencebased Medicine杂志，这是EBM发展的又一里程碑。v目前，国外越来越多的临床决策开始从基于专家意见，转向基于临床证据。 v 在

16、英国、澳大利亚、美国等发达国家，EBM普遍应用到临床实践。vEBM与医学各个领 域相结合，产生了循证医疗(Evidence-based health care)、循证诊断(Evidence-based diagnosis)、循证决策(Evidence-based decision-making)、循证医疗卫生服务购买 (Evidence-based purchashing)等分支领域。vEBM与临床各专业结合，产生了循证外科 (Evidence-based surgery)、循证内科(Evidence-based internal)、循证妇产科(Evidence- based Gynecoog

17、y & obstetrtcs)、循证儿科(Evidence-based pediatrics)、循证护理 (Evidence-based nursing)等分支学科。三、中国发展循证医学的特殊性v近几年来，开始大力宣扬EBM思想,有关EBM的论文开始出现在中文医学期刊v1998年-2001年4月澳大利亚Cochrane中心受世界Cochrane协作网的委托在中国举办了四期培训班。v中国Cochrane中心于1998年在成都华西医科大学成立。中国Cochrane中心的成立，标志着我国临床医学正在走近EBM。v广东省卫生科技发展“十五”计划及“2015年发展规划”中将EBM列为广东省未来15年重点

18、发展的六项关键技术之一，并予以重点扶持，广东省循证医学中心已于2000年7月依托中山医科大学成立。v目前，国内临床医学模式仍停留在传统的经验医学模式，多数医疗单位的临床研究仍停留在叙述性临床病例总结的水平，临床研究方法十分混乱，许多先进的方法不会用，不了解，只能总结临床经验。v临床研究因为方法学的落后，研究水平很难跟基础研究相比。vEBM在我国临床诊治实践、撰写论文、开展临床科研等方面的应用还非常薄弱。v2000年初以来，国内众多医学杂志，包括中华医学系列杂志，开始大力宣传EBM思想，并结合临床各科的临床实践，纷纷以述评的方式在杂志上发表专家论文，引导临床医生接受EBM思想。但就目前国内的总体

19、现状来看，EBM还是一个新领域，特别是在如何提供证据、产生证据方面，所开展的临床科研工作远不能满足EBM方法学的要求。四、循证医学的局限性v一、虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但并不能解决所有与人类健康有关的问题v二、建立循证医学体系，需要花费一定的资源v三、正确防治措施措施的推行受到限制v四、医疗卫生决策还受经济、价值取向、 伦理等影响，科学证据必须作出让步。证据不等于决策！证据不等于决策！Clinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experi

20、ence Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical ExperienceClinical Experience Clinical Experience循证决策（证据、资源与价值取向）循证决策（证据、资源与价值取向） 什么构成了证据？ 谁的资源？ 谁的价值取向？ 谁的决策？ 一个原发高血压病人是否会应该给予抗高血压药物治疗？对降血脂药可以问同样的问题答案取决于病人自己对以下问题回答：1.不治疗的危险有多大？2.治疗的益处和害处有多大？3.病人现有资源有多少？4.病人如何看待治疗的总体价值？5.若相关资源用在别的方面是否更可取？ 中国有一亿六千万原发性高血压病人，还有一亿六千中国有一亿六千万原发性高血压病人，还有一亿六千万高血脂病人。万高血脂病人。 抗高血压药平均每人每年约需抗高血压药平均每人每年约需500500元人民币，这是中国元人民币，这是中国农村家庭平均年收入的七分之一；降脂药更加昂贵！农村家庭平均年收入的七分之一；降脂药更加昂贵！ 假如治疗一个高血压病人每天只需一元钱，治疗一个假如治