急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识(最全版)

1、急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识(晟全版)流行病学资料显示脑卒中已成为全球第二常见死亡原因，而在我国是 第一位死亡原因1。尽管脑卒中已经受到高度关注，但目前针对急性缺血 性卒中患者，尤其是合并颅内大血管严重狭窄或闭塞患者的治疗选择仍显 得捉襟见肘2。2015年发表于新英格兰医学杂志的5项国际多中心 RCT 研究(MR CLEAN，ESCAPE，REVASCAT5 ,SWIFT PRIME6, EXTEND IA7)结果均显示急性缺血性卒中早期给予以新一代支架取栓为 代表的血管内治疗优于以往标准内科治疗，为这组患者的治疗策略提供了 新的临床证据。目前各家指南针对急性缺血性卒中

2、(acute ischemic stroke , AIS)早期 血管内治疗(endovascular treatment ,ET)的术前筛选评估？技术手段及 方法等已有相关推荐8。但对于AIS患者血管内治疗术后并发症的评估与 管理、如何选择后续的抗栓治疗及综合监护管理仍无明确建议。中国卒中 学会重症脑血管病分会组织国内来自神经内科、神经外科、神经介入及神 经影像科专家讨论推出本共识。本共识参照中国卒中学会指南制定SOP 进行撰写，依据现有AIS血管内治疗术后监护管理最新研究证据，并充分 综合专家意见，提出可行的临床操作方案，以期为临床一线医生提供可参 考的理论依据。但由于AIS血管内治疗术后监

3、护及管理的多样化、个体化 差异，临床医生具体治疗仍需结合实际情况，建议采用以共识意见为基础 并充分个体化治疗的术后综合监护管理策略。本共识采用的证据强度及推 荐级别参照中国卒中学会指南推荐(表1)。I中同卒中学仝指他出作克见分类相谩抠容级消援并2B/3) 的患者应在术后24 h内控制收缩动脉压140 mmHg以减少高灌注综合 征及出血转化的风险。对于血管再通情况较差梗死部位前向血流(mTICI 分级2A以下)的患者，我们建议血压维持较高水平，以利于侧支循环的 建立。鉴于血管内治疗患者严格的血压控制要求。血管内治疗术后患者宜 采用定量化并快速平稳的静脉降压方案。临床常选用的药物为血管紧张素 转化

4、酶抑制剂(ACEI),血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、媛体或0受体拮抗 剂，对于有高灌注风险的患者应尽量避免使用血管扩张剂(硝普钠等)，媛 体拮抗剂既能通过静脉注射达到快速降压效果，又可持续泵入并具有较好 平稳性，同时无明显颅内压影响。具体使用时可根据血压水平选择是否推 注及持续微量泵泵入等给药方式，在血压平稳后可逐步降低滴速，直至撤 药。另外根据不同NICU的条件，可以选择开展无创脑血流及颅内压监测 等多模神经功能检测，以期更好的评估患者脑灌注、脑血流、侧支循环情 况，并结合相关指标调整降压目标值。由于目前缺乏该领域充足的循证医学证据，且血管内治疗的复杂性和 不确定性，血管内治疗术后血压管理

5、应充分遵循个体化原则，同时参考急 性缺血性卒中降压治疗的一般原则，借鉴出血性卒中积极降压策略，结合 患者的基础血压、手术类型、血管开通情况、侧支代偿情况等进行个体化 管理。推荐意见:1 .早期术中收缩压的升高及术后收缩压水平的升高可能是不良预后的 危险因素，接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者应严密监测其围手术期 血压，尤其是收缩压水平。（na类推荐，C级证据）2 .静脉溶栓桥接血管内治疗的急性缺血性卒中患者术前至术后24 h 内血压应180/105 mmHg。术前未接受静脉溶栓的患者术后维持血压 180/105 mmHg可能是安全的。（I类推荐，B级证据）3 .术后存在高灌注风险的患者应在充分

6、评估血管再通情况及全身情况 的基础下维持血压至较低水平，对于大部分患者收缩压降低至120140 mmHg左右可能是比较合适的降压范围。（Ua类推荐,C级证据）4 .急性血管开通情况不佳或有血管再闭塞倾向的患者不宜控制血压至 较低水平，同时应尽量避免围手术期血压波动。（I类推荐，C级证据）5 .未来需要更多高质量研究以探讨血管内治疗的急性缺血性卒中患者 术后最佳血压管理策略。（I类推荐）三、国手术期抗栓及他汀治疗（一）抗血小板治疗抗血小板治疗是缺血性卒中预防和治疗的重要手段，如何选择有效的 抗血小板药物在急性缺血性卒中的治疗中十分关键。国际卒中试验 （1ST） 24和中国早期应用阿司匹林治疗急性

7、缺血性脑卒中随机安慰剂对 照临床试验（CAST）25两项研究结果均显示，急性期尽早应用阿司匹林能 够获益。CHANCE研究26发现对高危TIA或轻度卒中患者24 h内给予 短期、双重抗血小板治疗能够显著降低3个月及1年的卒中复发。对于血 管内治疗术后AIS患者的后续抗栓治疗选择目前无直接证据，可以部分参 考一般缺血性卒中急性期抗血小板治疗，特别是合并有ICAS患者的抗血 小板治疗。2015年9月在Neurology上发布了 CHANCE研究的ICAS亚组分析 27。该研究结果显示合并ICAS者90 d卒中复发风险更高(12.5%比 5.4% ; P0.000 1)。尽管氯比格雷联合阿司匹林在降

8、低任何卒中复发的 风险上没有达到显著性差异，但仍然看到了趋势，这可能由于样本例数不 足的原因，同样在任何出血的风险上也没有显著性差异。SAMMPRIS试验是比较症状性严重颅内大血管狭窄(狭窄程度70% 99%)血管内介入治疗是否优于强化药物治疗的随机对照研究17。该研究 因血管内介入治疗组30 d围手术期终点事件发生率高达14.7%被提前终 止。截至试验终止451例患者入组。两组均接受氯叱格雷联合阿司匹林双 联抗血小板(氯叱格雷75 mg 1次/d +阿司匹林325 mg 1次/d)治疗3个 月。血管内介入治疗组患者，如术前未能服满5 d氯毗格雷，需在术前6 24 h内顿服氯叱格雷600 mg

9、。血管内介入治疗组30 d终点事件发生率 14.7% , 1年为19.7% ,远高于内科药物组5.8%和12.6%的类似指标。 SAMMPRIS试验双联抗血小板用药3个月，严重出血发生率为2.2%。CARESS研究28纳入了 230例伴有症状性颈内动脉狭窄的TIA和缺 血性卒中患者，并对107例发现微栓子的患者进行随机分组，51例给予 联合氯叱格雷(75 mg/d)和阿司匹林(75 mg/d)7 d , 56例给予阿司匹林 (75 mg/d)7 d，结果显示双抗治疗减少微栓子发生的效果明显优于阿司匹 林单抗治疗。随后进行的CLAIR研究入组NIHSS评分8分、发病在7 d内的症状 性颅内/外动

10、脉狭窄伴有微栓子的TIA和卒中患者98例，发现联合氯叱格 雷(75 mg/d)和阿司匹林(75 mg/d)7 d与单用阿司匹林相比可明显减少 微栓子的发生，为亚洲人群TIA和卒中急性期短期应用双联抗血小板治疗 提供了新证据29。Peeters等30于2016年发表了一篇匕戚支架置入术后(包括颈动脉、 外周动脉、冠状动脉)单抗与双抗血小板治疗的获益与安全性的荟萃研究， 该研究纳入9篇RCT研究，其中颈动脉支架置入术后2篇。基于固定效 应模型的荟萃分析结果显示对于支架置入术后患者的双抗血小板治疗并 不能明显获益，但可能有预后改善趋势，另外双抗血小板治疗并不增加出 血概率。其中针对两篇颈动脉支架置入

11、术后研究的亚组分析得到了类似的 结论。源于患者筛选的结果，接受血管内治疗AIS患者术前均存在不同程度 的颅内大血管狭窄，在术后24 h复查头颅CT排除出血转化后建议给予双 联抗血小板治疗。急诊支架置入术前应予服用负荷剂量抗血小板药物(阿司 匹林300 mg及氯叱格雷300 mg);术后每天应联合服用阿司匹林100 mg及氯毗格雷75 mg , 1 3个月之后可改为长期服用阿司匹林或根据 病因及发病机制选择用药。然而因不同患者选择的血管内治疗方式及是否 桥接静脉溶栓不同及术后血管再通情况及出血风险的差异，目前并无充足 可靠的证据指导血管内治疗后续抗栓治疗，在实际工作中,应结合既往指 南及临床经验

12、选择后续抗栓治疗方案。近年来,血小板糖蛋白(platelet glycoprotein , GP)n b/ma受体拮 抗剂，如替罗非班已广泛应用于急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome , ACS)和经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous transluminal coronary intervention , PCI)31,32多项大样本多中心随机双盲对照 试验表明，替罗非班能显著减少心血管不良事件，安全且有效。在缺血性 卒中方面可能也具有较好的临床使用价值。替罗非班治疗急性缺血性卒中安全性试验(safety of tirofiban in acute i

13、schemicstroke , SaTIS)33是一项安慰剂对照、前瞻性、开放性 治疗、盲法结局评估的多中心临床试验。共纳入260例急性缺血性卒中患 者，随机分组。NIHSS评分在4 18分之间的受试者在出现症状的3 22 h内接受静脉注射替罗非班或安慰剂治疗。主要终点是在2 7 d时基 于CT检测的出血转化发生；次要终点是1周后的神经功能缺损和5个月 后神经功能结局。研究结果显示替罗非班用于急性中度缺血性卒中是安全 的，即使在卒中症状出现后一个较长时间窗内，并且在远期结局中可能起 到挽救生命的作用。另有研究结果显示替罗非班应用于血管内治疗术后急性缺血性卒中患 者可能可以获益，并不增加出血风险

14、，但由于此类研究样本过小，质量偏 低，不足以提供充足证据34,35,36,37,38,39。由于缺乏大样本临床研究资料的支持，因此替罗非班应用于脑血管病 和介入治疗中的观点是建立在治疗心绞痛和心肌梗死的基础上的，目前仅 有少量小样本研究证实其可能的安全性与有效率。与现有的其他2种GP nb/ma受体拮抗药相比,替罗非班更稳定、半衰期更短和出血性事件风 险更低，使其成为更为合适的血管内治疗术后或术中用药。然而替罗非班 治疗急性缺血性卒中的疗效、安全性以及药物剂量等问题尚需大样本随机 对照研究进一步验证40。血管内治疗术中因取栓支架的使用等操作极易对血管壁造成损伤、引 起继发性血小板聚集、导致再闭

15、塞，为了将风险降至最氐,必须维持充足 的抗血小板治疗，鉴于我们常用抗血小板药物阿司匹林、氯毗格雷等起效 时间的延迟，为了达到术中至术后的持续抗血小板作用，推荐采用静脉替 罗非班桥接口服抗血小板药物的方案。其具体药物重叠时间并无相关循证 依据，结合口服血小板药物阿司匹林及氯毗格雷的半衰期特点，建议启动 口服抗血小板药物治疗前重叠使用替罗非班4 6 h，其可靠性及安全性仍 待进一步试验验证。推荐意见：1 .接受ET治疗的AIS患者因术中血管壁损伤及再闭塞风险术中至术 后可经静脉推注后给予替罗非班持续泵入治疗（0.15 pg kg , 16-24 h）o并在术后桥接阿司匹林100 mg +氯叱格雷7

16、5 mg治疗时重 叠使用替罗非班4ho （Ha类推荐，C级证据）2 .术后24 h复查CT未见出血并根据血管开通情况可启用阿司匹林 100 mg +氯叱格雷75 mg双抗治疗1 3个月，之后可改为阿司匹林或 氯叱格雷长期单抗治疗。（Ua类推荐，C级证据）3 .急诊支架置入术前应予服用负荷剂量抗血小板药物（阿司匹林300mg及氯比格雷300 mg） z术后给予阿司匹林100 mg +氯叱格雷75 mg1 3个月，后改为长期单抗治疗。（工类推荐，A级证据）4.如术后出现非进展的无症状性颅内出血，在充分评估出血风险的基础上，可谨慎选择后续抗血小板药物的使用。(Ila类推荐，C级证据) (二)他汀治疗

17、既往研究结果仍表明急性缺血性卒中患者早期使用他汀治疗有改善患 者预后、减少病死率的可能，且并不增加相关并发症。一项探讨动脉溶栓与动脉取栓治疗获益的前瞻性登记研究显示他汀的 使用并未增加血管再通的概率，但亚组分析41显示使用他汀可降低出院 时的NIHSS评分，改善最终预后。对以往长期服用他汀的患者进行影像 学检查，可见到更佳的侧支循环。急性卒中患者他汀服用后是否立即起效 并不清，但可以肯定的是入院期间启动他汀治疗能明显降低未来血管事件 的发生42。SAMMPRIS研究提示，高危颅内动脉狭窄(70% 99%)患者接受积极 药物治疗有明确获益。阿司匹林联合氯叱格雷治疗90 d、强化他汀(起始 剂量为

18、20 mg的瑞舒伐他汀)治疗使LDL-C降至低于70 mg/dl(1.8 mmol/L)、抗高血压治疗及生活方式管理。1年和3年随访结果一致显示, 强化药物治疗较经皮血管成形并支架置入术(PTAS)显著降低颅内动脉狭 窄患者主要终点事件发生率；第2年随访结果显示药物治疗组患者LDL-C 降低至1.8 mmol/L比例超过70%。围手术期他汀类药物的使用原则目前尚无统一标准。行急诊血管介入 治疗的患者，需尽早服用他汀类药物。若急性脑梗死患者病前服用他汀类 药物，围手术期需继续服用；若发生梗死之前未服用过他汀类药物，建议即刻启动他汀类药物治疗。对于严重动脉粥样硬化或拟行急诊支架置入 术者，可以给予

19、强化他汀类药物或联合治疗。推荐意见:接受ET治疗的AIS患者在早期应给予强化他汀类药物治疗（1020mg的瑞舒伐他汀、40 80 mg阿托伐他汀），可以改善患者的远期预后,但并不增加此次血管再通机会。（工类推荐，A级证据）（三）抗凝治疗2012年的MERCI亚组分析结果显示围手术期肝素的使用并不增加接受ET治疗的AIS患者脑出血及90 d病死率，并提高了 90 d的接受机械取栓患者的预后，但其结果仍需进一步验证43。对于接受ET治疗的合并非瓣膜性心房纤颤的心源性脑栓塞患者，并无 充分证据显示何时启动抗凝治疗为最佳时机以及抗凝药物的最优选择（华 法林或新型口服抗凝药物）。目前可部分参照急性缺血性

20、卒中抗栓治疗策略9,对于排除出血转化风险的患者，可在术后7 14 d启动治疗。对于大面积脑梗死患者或其他高风险患者应根据实际情况适当延长启动抗凝 治疗的时机44。推荐意见:1 .血管内治疗术中的抗凝尚无定论，不推荐无选择地早期进行抗凝治 疗，少数特殊患者，在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。（Ua类推荐,B级证据）2 .对于接受ET治疗的合并非瓣膜性心房纤颤的心源性栓塞患者，在充分评估出血风险后可依照一般急性缺血性卒中抗栓治疗策略于术后714 d启动抗凝治疗。（Ila类推荐,C级证据）四、麻醉与镇静镇痛McDonald等45进行的针对接受ET治疗的AIS患者的回顾性研究显 示全身麻醉或清醒镇静的

21、患者（n = 507 , 1 ： 1配比）数据，与清醒镇静相 比，全身麻醉患者有更多的住院期间病死率（25%）以及肺炎（17%）发生率 （清醒镇静分别为12%和9.3% QR为2.37和2.0）,但sICH发生率相似。 Davis等46进行的前期的单中心队列研究?口 5篇此类研究的综述报道了 相似的结果。MR CLEAN取栓患者的事后分析提示，非全身麻醉的患者有 更好的3个月后功能预后，但患者的麻醉方式没有进行随机化。对严重躁 动，意识水平较低，丧失气道保护性反射，呼吸困难以及出现这些特征的 选定的后循环卒中患者进行全身麻醉。同时应充分遵循个体化原则。然而近期发布的SIESTA研究47的初步结

22、果证实，对于接受血管内治 疗的急性缺血性脑卒中患者，手术时使用全身麻醉或清醒镇静，24 h的结 局无显著差异，而3个月后的病死率亦无明显差异。该研究是首个比较了 血管内治疗术中清醒镇静和全身麻醉效果的随机试验，该研究结果表明对 于接受血管内治疗的急性缺血性脑卒中患者术中清醒镇静较全身麻醉并 无明显获益。对于接受ET治疗的AIS患者术后应用镇静目的除了提高患者舒适度、 减轻应激反应、利于医疗护理操作外,更为重要的是脑保护作用，以及降 低脑代谢避免或治疗高灌注综合征的举措。目前尚无证据支持何种镇痛镇 静药物最适合于血管内治疗术后患者。常用于重症脑损伤患者的镇痛镇静 药物包括丙泊酚、咪达理仑、芬太庙

23、口吗啡等。当预计将于短时间内进行 意识评估时，低剂量丙泊酚持续静脉注射可能是合理的选择。而当预计近 期无需进行意识评估时，咪达理仑则可能是合理的选择48。对于超短效 阿片类药物瑞芬太尼和高选择中枢02受体激动剂右美托咪定在卒中患者 中的应用，有研究显示出优势，但尚需进一步研究证实49。当其他内科 和外科治疗手段仍不能控制患者的颅高压时，可选择大剂量麻醉镇静药物 作为挽救性治疗措施。推荐意见：1 .对氧合满意、气道受保护的患者术中可优先选择局部麻醉+轻度镇 静。对严重躁动，意识水平较低、丧失气道保护性反射，呼吸困难以及出 现这些特征的选定的后循环卒中患者建议进行全身麻醉。（I类推荐，B级 证据）

24、2 .麻醉相关的操作应该尽快进行，避免延迟血管内治疗。（工类推荐, C级证据）3 .接受ET治疗的AIS患者术后出现躁动或各种原因需镇静镇痛治疗 时，应结合患者自身情况合理选择合适的镇静镇痛方案有助于患者的恢复 并改善或防止高灌注综合征或出血转化的发生。（I类推荐，C级证据） 五、术后全身多系统功能的监测与管理接受血管内治疗的AIS患者在术后初期不仅需要进行初级生命体征的 监测，以防止早期致死性恶性事件的发生，同时还要对患者进行全面的多 系统多器官功能的监测及维护。尤其对于术中接受全身静脉麻醉的患者、 重症卒中或存在高危并发症的患者，术后极易出现心肺及全身其他系统的 功能异常，甚至出现致死性损

25、害，这些不良事件将严重影响患者的整体预 后50。急性卒中患者尤其是重症卒中患者或接受全身麻醉的术后患者常常合 并有呼吸系统并发症或气道维护困难51 对于存在或可能进行性呼吸功 能恶化的患者，恰当的呼吸功能监测及气道管理是必要的。针对不同病情 的患者可以选择不同的通气方式以完成初级的氧供。通常我们控制的目标 为维持脉氧饱和度(SAO2)94%以上。存在呼吸及循环系统疾病继发的呼吸 功能衰竭时可以选择无创辅助呼吸或有创辅助呼吸，当患者存在意识状态 的进行性下降并需要气道保护时应选择气管插管及机械通气。对于存在意 识障碍尚未恢复但保留有正常气道反射(咳嗽反射、咽反射)且气道分泌物 不多的患者早期即可

26、进行拔管试验。而不必等到患者意识恢复至较好水 平。对于大部分患者可以遵循常规的撤机及拔管原则。术后所有AIS患者均应完善12导联心电图，同时血清肌钙蛋白水平应 该被监测。经胸超声心动图可以提供快速的心脏功能的初步评估，可以用 于心脏基础疾病的诊断及心功能的基线评估。当胸片上明确可见肺水肿 时,应完善血浆B型脑利钠肽(B-type natriuretic peptide , BNP)监测， 尽管BNP不能鉴别心源性及脑源性肺水肿，对于存在休克表现的重症患 者当BNP350 pg/ml时高度提示心源性休克可能52。合并心功能不全 的患者在治疗中更应严格控制体液平衡，积极控制血压至合理水平。中枢神经

27、损伤导致的应激性高血糖，其比例高达30% 70%。有研究 显示高血糖可进一步导致卒中患者的转归不良、增加病死率。尽管AIS患 者低血糖发生率较低，但低血糖可导致脑缺血损伤和水肿加重而严重影响 预后，要尽快纠正。对当血糖高于10.0 mmol/L时应该给予降糖治疗, 急性期首选胰岛素，并注意防止低血糖发生,对于血糖低于3.3 mmol/L 的患者应该尽快给予补糖治疗，纠正血糖的目标为正常血糖即可、避免血 糖过高。对于任何类型的重症脑卒中患者，推荐当血糖持续10.0 mmol/L 时应该给予持续静脉泵入胰岛素治疗，推荐目标血糖浓度为7.8-10.0 mmol/L。目标血糖越接近以上范围低值可能获益

28、越大，对于部分患者， 只要不发生严重低血糖，6.1 7.8 mmol/L的血糖可能是合理的。在神经 重症监护中应该设法避免高血糖或低血糖的发生53。急性缺血性卒中患者的营养状况与临床预后密切相关，营养不足可使 并发症增加、呼吸机撤机困难、病情恶化、ICU住院时间延长及病死率增 加等54。卒中后大部分重症患者胃肠功能良好，如患者综合情况允许， 应尽早启动肠内营养治疗。临床常用的营养风险筛查与评估可选择营养风 险筛查2002(NRS2001)以及2016年美国肠外肠内营养学会(ASPEN)推 荐的危重症营养风险评分(NUTRIC score)等工具，根据营养风险程度、胃 肠道功能、误吸风险等综合决

29、定营养支持策略。肠内营养与肠外营养是可 选择的营养治疗途径。经胃肠道的营养补充符合生理需求，是更优选的途 径。建议早期开始营养治疗。一般应在发病后2448 h内开始肠内营养, 争取在48 72 h后到达能量及蛋白质需求目标，72 h内给予足够的营养 支持可以改善预后。如果入院时高营养风险或严重营养不良，且不能近期 进行肠内营养，应及早开始肠外营养55。维持良好的水-电解质平衡,有利于正常脑灌注压及颅内压的维持，以 及防止继发性脑损伤、脑水肿恶化56。急性缺血性卒中患者的电解质紊 乱以血钠失衡和血钾失衡最为常见。除非特殊治疗的需要，对于卒中后患 者的液体选择推荐使用等渗液体，并维持血钠、血钾至正

30、常范围。重症卒中后的发热与不良预后呈明显相关性。在重症卒中患者中出现 发热时应及时寻找病因，首先排除感染性因素，其次考虑中枢性发热54。 降钙素原水平的监测可以帮助快速筛查血源性感染、菌血症的发生，明确 感染存在时应及时使用抗生素治疗。无论何种情况，当体温38。（：时均应 积极处理发热。ET术后AIS患者应常规进行深静脉血栓的预防,推荐采用间歇气压疗 法或采用低分子肝素预防深静脉血栓，不推荐弹力袜预防深静脉血栓，已 经出血的深静脉血栓患者应及时评估程度及风险，必要时血管外科干预治 疗57。推荐意见：1 . AIS患者术后转入NICU病房，应进行初始的多器官功能评估，并 动态监测。（I类推荐，C

31、级证据）2 . AIS患者术后不推荐常规进行氧疗，但至少应维持脉氧饱和度 （SAO2）94%以上；存在气道维护困难的患者应早期开放气道；同时保持良 好的体位、抬高床头、足够的口腔护理能够降低卒中相关肺炎的发生率。 （I类推荐，C级证据）3 .AIS患者术后常规应进行肌钙蛋白、BNP、心电图、胸片、超声心动图的监测。对于存在心功能不全的患者应注意体液平衡，避免血压过高。（I类推荐，C级证据）4 . AIS患者术后出现发热，应常规进行降钙素原的监测以鉴别发热原 因，无论何种情况，当体温38 C时均应积极处理发热。（I类推荐，A 级证据）5对于伴有吞咽障碍的患者推荐在发病后2448 h内开始肠内营养

32、, 无法进行肠内营养治疗或营养治疗不达标的患者应在7 10 d内启动肠外 营养治疗，同时应该避免高血糖或低血糖的发生。（I类推荐，A级证据）6. ET术后AIS患者应常规进行深静脉血栓的预防，推荐采用间歇气压 疗法或采用低分子肝素预防深静脉血栓。（I类推荐，A级证据） 六、常见的术后并发症及处理原则尽管目前循证医学支持急性缺血性卒中血管内治疗的有效性及安全 性，但并非使所有患者均能从中获益，术后并发症的出现往往是导致预后 不良的主要因素，常见并发症包括症状性颅内出血（sICH）、高灌注综合征 （CHS）、栓塞事件、血管再狭窄和再闭塞、操作并发症、全身多器官并发 症等，其中以前三类最为常见。大部

33、分并发症的防止可以参照急性缺血性 卒中的处理原则58。（一）症状性颅内出血出血转化是急性缺血性卒中溶栓或血管内治疗的主要并发症之一。原 因可能与血管壁损伤、再灌注损伤、溶栓药物使用以及联合抗血小板、抗 凝治疗有关，出血多发生于溶栓后36 h内。一般认为超时间窗、术前血 压偏高(收缩压180 mmHg ,舒张压100 mmHg)、脑CT已显示低密 度改变的卒中患者接受溶栓或血管内治疗易发生出血转化并发症9。近来部分研究试图探讨血管内治疗术后出血转化的高危因素，一项针 对185例血管内治疗术后患者的研究显示其中69例患者出现出血转化, 回归性分析显示血管内治疗前ASPECTS评分7分，血管内治疗术

34、后前向 血流优于TIMI 2的患者属出血转化高危人群。另外该研究还发现接受多 模式的血管再通治疗，如静脉溶栓或动脉溶栓联合动脉取栓等治疗更易发 生出血转化。入院的高血糖水平及责任血管成串联型闭塞也是术后出血转 化的危险因素59。针对血管内治疗术后发生症状性颅内出血患者，应及早发现，并以阻 止血肿扩大为治疗的基本原则。围手术期严格的血压控制可以降低症状性 颅内出血的发生率。对于术后已发生SICH的患者在保证脑灌注的前提下 更应该严格控制血压。其他具体处理可参考急性缺血性卒中脑出血转化处 理原则。(二)高灌注综合征高灌注综合征(cerebral hyperperfusion syndrome , CHS)是指闭塞 脑动脉再通后，缺血脑组织重新获得血液灌注，同侧脑血流量显著增加， 从而导致脑水肿甚至颅内出血发生。通常表现为同侧头痛、高血压、癫痫 发作、