血液透析室考核标准

1、血液透析室考核标准、容 项I、标准内容标准分扣分标准得分扣分原因一、建筑 布局（10 分）1、布局合理、分区明 确、标识清楚2、分辅助区域与工作 区域。工作区域包括透 析治疗区、治疗室、水 处理间、候诊区、接诊 区、储存室、污物处理 区；辅助区域包括工作 人员更衣室、办公室等3、匚作人员与病人通 道分行4、有传染病人专用透 析区与偷袭单位，标识 明确101、布局不 合理、分区 不明确、标 识不清楚工 作区不符合 要求每项扣 3分2、工作人 员、病人共 用通道扣3 分3、无传染 病人透析单 位扣3分4、无标识 扣1分二、人员 要求 （10 分）1、医师配备:二级医院 及其她医疗机构负责人 由具有

2、中级以上专业技 术职务任职资格得执业 医师担任，并具备偷袭 专业知识与血液透析工 作经验2、护士配备:二级医院 及其她医疗机构护士长 或护理组长由具备一定 透析护理工作经验得初 级（师）以上专业技术职101、核对在 岗人员及执 业资格证 书，核对相 关证明，不 具备每人次 扣1分2、无相对 固定医师扣 2分3、护士配 备不足扣2务资格得注册护士担任3、医师、护士与技师应 具有3个月以上三级医 院血液透析工作经历或 培训经历分4、医生、护 士与技师未 进修扣2 分，进修不 满3个月者扣1分三、设施 设备（10分）1、每个血液透析单元 由一台血液透析机与一 张透析床（椅）组成，使 用面积不少于3。

3、2平方 米；血液透析单元间距 能满足医疗救治及医院 感染控制得需要2、透析治疗区内设置 护士工作站，表与护士 对患者实施观察及护理 技术操作3、水处理间得使用面 积不少于水处理机占地 面积1 . 5倍,通风良 好,并设地漏4、透析治疗室具备空 气消毒设置，并设地漏。 布局合理，分区明确，无 菌物品管理规范，无过 期物品5、血液透析治疗区域 内设手卫生设备:水池、 非接触式水龙头、抗菌 洗手液、干手物品。6、基本设备:二级医院101、透析单 元面积、设 施、间距不 符合要求每 项扣0. 5分2、透析治 疗区未设护 士站扣1分3、水处理 间面积、设 施不符合要 求每项扣 0.5分4、治疗室 分区不

4、清、 设施设备不 符合要求、 物品过期每 项扣0、5分5、卫生手 设施不符合 要求每项扣 0。5分6、三级医 院血液透析至少配备5台血液透析 机；配备满足工作需要 得水处理设备、供氧装 置、负压吸引装置，必要 得职业防护物品7、急救设备：心脏除颤 器、简易呼吸器、抢救 车机少于1 0 台、其她医 疗机构少于 5台扣4分其 她设备、防 护用品却一 项扣0。5分7、急救设 备缺一项扣1分四、质量 管理（10 分）1、建立质量管理体系， 明确工作人员岗位职 责,制定技术规范、操作 规程及应急预案，并遵 照执行。定期开展医疗 质量控制工作，持续改 进医疗质量2、建立健全并落实以 下规章制度（1）医院感

5、染控制及 消毒隔离制度（2）透析液与透析用1 01、科室规 章制度、岗 位职责、应 急预案、诊 疗技术规范 与操作规程 不全每项扣 1分;落实不 到位，每项 扣1分2、透析病 历不全面、 不完整每项水质量监测制度（3）医院感染监测与 报告制度（4）设备实施及一次 性物品得管理制度（5）患者登记与医疗 文书管理制度（6）医务人员职业安 全与知识培训管理制度（7）医疗废物管理制 度等3、透析病历管理规范、 资料齐全完整扣1分五、感染 控制管 理要求 （20 分）1、血液透析室人员严 格贯彻执行卫生部医 院感染管理办法、消 毒管理办法与消毒 技术规范等有关要求2、清洁区保持空气清 新，每日进行有效得

6、空 气消毒,并有记录3、患者使用得床单位、 被套、枕套等物品一人 一用一更换4、每次透析结束后，对 透析单元内透析机等设 备设施表面、物品表面 进行擦拭消毒，对透析 机进行有效得水路消 毒，对透析单元得面进 行清洁，地面有血液、体 液及分泌物污染时使用20一项不符合 要求扣1分消毒液擦拭5、严格执行医疗器械、 器具得消毒工作技术规 范,并达到以下要求：(1)进入患者组织、无菌 器官得医疗器械、器具 与物品必须达到灭菌水 平；(2)接触患者皮肤、粘膜 得医疗器械、器具与物 品必须达到消毒水平(3)各种用于注射、穿 刺、采血等有创操作得 医疗器具必须一用一灭 菌6、设有隔离透析治疗 间或者独立得隔

7、离透析 治疗区，配备专门治疗 用品与相对固定得工作 人员7、乙型肝炎病毒、丙型 肝炎病毒、梅毒螺旋体 及艾滋病病毒感染得患 者分别在各自隔离透析 治疗间或者隔离透析治 疗区进行专机血液透 析,治疗间或者治疗区、 血液透析机相互不能混 用8、透析管路预冲后必 须4小时内使用，否则 要重新预冲9、消毒物品应标明消 毒有效期限，超出期限得应当根据物品特性重 新消毒或作为废品处理10、严格执行一洗性使 用物品（包括穿刺针、透 析管路、透析器等）得规 章制度11、透析废水应排入医 疗污水系统12、医疗废物处置符合 医疗废物管理条例等要求13、严格落实说卫生规 范14、工作人员定期体 检，患传染性疾病得工

8、 作人员应调离血透岗 位。操作时严格消毒隔 离,加强个人防护，必要 时注射疫苗15、对透析中出现发热 反应得病人，及时正确 处理,查找感染源,采取 控制措施六、各种 监测(20 分)1、物体表面、空气、医 务人员手监测：每月对 透析室空气、物体、机 器表面及部分医务人员 手进行病原微生物得培 养监测，超标时分析原 因进行整改后复检合格2、透析液与透析用水质 量监测：(1)透析用水电导率正 常值1 0 y s/cm(2)纯水得ph值应维 持在57得正常范围(3)透析液、透析用水 细菌学检测，最初应每 周检测1次，细菌菌落 数200cfu/ml ;透析液 采样部位为透析液进入 透析器前，透析用水采

9、 样部位为反渗水输水路 得末端(4)透析液、透析用水内 毒素检测，最初应每周 检测1次,连续2次检 测结果符合要求后，至 少每3个月1次，内毒 素正常值2eu/m 1 ;采 样部位同上(5)化学污染物监测至 少每年测定1次,正常 值参考2008年美国 aami标准(6)软水硬度检测至少 每周进行1次，采样部201、无监测资 料不得分。1、缺一项 扣2分，结果 一项不符合 要求扣0、5 分2、回答问 题不全面一 人扣0. 5分。位为水处理系统树脂罐 后(7)游离氯检测至少每 周进行1次,采样部位 为水处理系统活性碳罐 后(8)对每台透析机透析 液细菌学指标与内毒素 应每年至少检测1次3、消毒剂监

10、测:包括生 物监测与化学监测。生 物监测：灭菌剂每月一 次,消毒剂每季度一次； 化学监测：含氯消毒剂 与过氧乙酸等有效浓度 监测每日一次，管理每 次冲洗消毒后，对消毒 剂残留量监测，记录结 果并保存。4、紫外线监测：日常监 测:灯管使用时间、累计 照射时间与使用人签 名。灯管强度监测:每6 个月一次，新灯管290 uw/cmz,使用中灯管 2 7 0 u w /cm25、透析患者传染病病原 微生物监测：(1)对初次 透析得患者或由其它中 心转入得患者，必须在 治疗前进行乙肝、丙肝、 梅毒及艾滋病感染得相 关检查。对于hbv抗原 阳性患者应进一步行 hb v 一d n a及肝功能 指示得检测，对

11、于hev抗体阳性得患者，应 进一步行hvc-rna及肝 功能指示得检测。保留 原始记录，登记患者检 查结果。(2)对长期透析得患者 每半年复查1次,复查 项目：乙型肝炎病毒、丙 型肝炎病毒、梅毒、艾 滋病病毒感染得相关检 查,保留原始记录，做好 登记。(3)对于血液透析患者 存在不能解释肝脏转氨 酶异常升高时应进行h b v dna 与 bcv r n a定量检查。(4)如有患者在透析透 析过程中出现乙肝、丙 肝阳性，应立即对密切 接触者进行乙肝、丙肝 标志物检测。(5)对于暴露于乙肝或 丙肝怀疑可能感染得患 者，如病毒检测阳性，在 13月后重复检测病 毒标志物。(6)输注血液生物制品 者13个月后，应再次 检测感染病毒标志物、七、设备 要求(5分)1、血液透析机、水处理 设备由正规厂家生产、 有标准型号，且有国家 药品监督管理局颁发得51、非正规 厂家生产、 无标准型 号、无国家 药品监督管注册证、2、为每一台透析机建 立档案、理局颁发得 注册证每设 备扣1分。2、未建立 档案扣1分、八、透析 机管理（5分）1、每日透析治疗结束 后，常规行机器消毒。每 周行机器脱钙、热消毒 一次、2、每位病人透析治疗 之间，透析机常规执行 冲洗程序。3、水处理设备及水路 循环管路每季度化学消 毒一次。5一处不符合 要求扣1 分。九、个