病例讨论上消化道出血

1、病历特点：患者张XX,男，15岁，以“排黑便4次，历5天”为主诉于2010 年11月12日 11:00 步行入院。入院前5天无明显诱因出现排成形黑便， 量约20ml ,无腹痛、恶心、呕吐、呕血、头晕等。入院前 4天再次排 少量成形黑便,量约 20ml。 3天前患者无明显诱因出现脐周隐痛,伴 恶心、呕吐 3次,呕吐物为非咖啡色胃内容物,未见胆汁,排少量成 形黑便，量约30ml,就诊于*医院，查生化示：尿素8.1mmolL ,血 淀粉酶正常；心电图示：1.窦性心动过速，HF为130次/分；2.不定型 室内传导阻滞。予补液等对症治疗（具体不详）后,腹痛有所好转, 无再恶心、呕吐。2天前患者再次排少量

2、成形黑便，量约 30ml。入院 前1天就诊于我院急诊，查血常规示：WBa1.5 × 109L，Ne 63.5%,HGB73gL，PLT 230 × 109/L。予奥西康、止血敏静滴，吉福士口服 处理后腹痛缓解,无再排黑便。入院前 1小时复查血常规示： WBa9.8 × 10八9儿，Ne41.9%，HGB66gL，PLT224× 109/L。为进一步诊治， 急诊拟"上消化道出血？"收入院。入院体检：T 38 C, P 128次/分， R22次/分，BP12067mmHg神志清楚，贫血外观，全身皮肤较苍白， 无黄染及出血点,锁骨上等浅表淋

3、巴结未触及。结膜苍白,巩膜无黄 染，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。双肺未闻及啰音。心率128次 /分,律齐,未闻及杂音。 腹平坦, 未见胃肠型、 胃肠蠕动波。 全腹软, 左上腹轻压痛,无反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未扪及,墨氏征阴 性，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛。肠鸣音 3次/分。直肠指诊未触 及包块，指套退出无染血。双下肢无水肿。入院诊断：消化道出血待 查，中度贫血，发热待查。二 病例分析：章* 主治医师分析病历示：患者为青少年男性，排黑便 4次，历 时5天，查体可见贫血外观，心率快，左上腹压痛，血常规示 HB笔至 66g/l ，则消化道出血、中度贫血诊断可成立。入院时考虑患者上消 化道出血

4、原因考虑： 1. 消化性溃疡：为消化道出血常见病因，患者年 龄轻，无其他疾病史，需考虑改病可能性大。可行胃镜协助诊断。 2. 急性胃黏膜病变：患者发病前无用药时，无精神应激史，该病可能性 小。3. 消化系肿瘤：患者年龄轻，起病急，无明显消瘦、发热等肿瘤 恶病质表现，该病可能性小，可查胃镜及肿瘤标志物协诊。 4. 食管胃 底静脉曲张：患者无乙肝病史，无腹水、蜘蛛痣、肝掌，该病可能性 小，可行胃镜排除。诊疗计划：完善各项检查，予制酸、止血、营养 支持等治疗，申请急输血，并备血，患者血色素低、心率快，出血量 较大，若保守治疗效果不佳，可行急诊胃镜检查。现在我们结合该病 历复习下上消化道出血。三、疾病

5、讲授：上消化道出血 定义 ：上消化道出血是指自食道起始部至十二指肠屈氏 （Treih） 韧带 以上的消化道出血，包括食道、胃、十二指肠及 Treih 韧带以上的空 肠、胰腺、胆道的出血，以及胃肠吻合术后的吻合口及其以上空肠的 出血。成人上消化道出血的常见病 （1）最常见病：消化性溃疡 （ 十二措肠球部溃疡、胃溃疡 ）；食管静 脉曲张破裂 （肝硬化） ；胃癌、食管癌；急性胃粘膜病变；食管责门粘 膜撕裂伤综合症。（2）次常见病：出血性胃炎、糜烂性胃炎；食管炎；术后吻合口溃 疡；胃、食管、十二指肠息肉；食管溃疡； Dieuldoy 病；残胃癌、残 胃炎；十二指肠壶腹癌；十二指肠乳头癌；白血病；血小板

6、减少性紫 癜；流行性出血热；钩端螺旋体病；胆道出血等。（3）少见病：如Crohn病食管炎；Barrett食管；血友病；过敏性紫 癜等。临床表现： 1. 呕血与黑粪： 一般来说幽门以下出血易致黑粪， 而幽门 以上出血常为呕血。但如出血量少，血液在胃内末引起恶心、呕吐， 则全部自下排出呈黑粪。反之，如出血量大，在幽门以下的血液反流 到胃内引起恶心、呕吐，亦可产生呕血。有黑粪病例可无呕血，但有 呕血的病人， 均有黑粪。 呕出血液的性质主要取决于血液在呕出前是 否经过酸性胃液的作用。 如出血量多且血液在胃内滞留时间短， 则呈 暗红色血块甚至为鲜血，如食管静脉曲张破裂。反之，经胃酸充分作 用后，则呈咖啡

7、样或黑褐色。上消化道内血液通过肠道时，经过肠道 细菌的作用，血液中的铁变成硫化铁故排出时呈黑粪。但在有些病 例，由于突然大量出血，肠蠕动亢进，病人可排出暗红液粪便甚至相 当新鲜的血液。粪便的颜色主要取决于血液在肠道内停留时间的长 短。2.出血量和休克的估计：一般失血量的估计成人消化道出血IOmL可出现大便潜血阳性，出血达到 60 100m1.可发生黑粪。上 消化迫短时间内出血达250一300m1,可以引起呕血。出血量不超过400m1循环血容量的减少可被肝脾贮血和组织液所补充，故无临床 症状，出血量超过400 500m3寸，可出现临床症状。中等量失血（占 全身血容量的15%左右，约700m1）均

8、可引起贫血或进行性贫血、头晕、 软弱无力、突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低。大量 出血达全身血量的30%一50% （约15002500m1即可产生休克，临床 表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发组、呼吸 困难、血压降低（收缩压V 80mmHg脉压差变窄（V 25 30mmH及脉 搏快而弱（脉率120次/分）等。苦处理不当，可导致死亡。3.血象 变化：大出血后有用围血管收缩与RBCt新分布等生理调节，HbRBC HCt数值可无变化。不久，大量组织液（包括水分、电解质、蛋白质等） 渗入血管内以补充失去的血浆容量，此时Ht和RBe因稀释而数值降低。 这种补偿作用一般在出血

9、后数小时至数日内完成平均出血后 32h， Ht可稀释到最大程度。4.可出现氮质血症、贫血及低热。检查方法： 粪便常规、急诊胃镜检查、小肠镜、选择性腹腔脏器动脉 造影、双重对比胃肠钡餐造影、放射性核素 99mT标记红细胞扫描法 等。治疗：（一） 一般治疗： 1. 卧床休息，密切监测生命体征，注意病情变化。必 要时给吸氧及镇静剂治疗。 补充血容量纠正酸碱平衡失调 病人如为 大出血，应立即输液。已经出现低血容量性休克者，最好输血。一般 应将HCt提到30%以上，Hb隹持高于70gL。注意记录出入量。2.饮 食 在休克状态或恶心情况下， 应禁食。对消化性溃疡出血而无呕血 者可进流质，有呕血者，在呕血停

10、止I 224h就可进流质，并逐步过 渡到半流。若为食管静脉曲张破裂出血，一般在出血停止后 23d， 仅给低蛋白流质饮食为妥。（二）药物治疗：（1）止血剂的应用 一般止血药物：维生素Kl ,常 用剂量10mg2 4/d肌注或静推。安络血：可降低毛细血管渗透性， 促进已破裂的毛细血管端的回缩， 而不影响血压和心率， 有精神病和 癫痫史者慎用。 抗纤溶药物：如6氨基乙酸，止血环酸等。（2） 制酸剂 H 2受体拮抗剂：法莫替丁有较强的抑制胃酸分泌作用。 H- K ATF酶阻滞剂：如奥美拉唑、泮托拉唑等，其作用机制为选择性 抑制壁细胞中H-K ATF酶，阻断酸分泌最终步骤，产生抑制酸分泌作 用。 （3） 生长抑素及其衍生物：如奥曲肽、施他宁，除了能抑制生长 激敏素、胰岛素、胰高血糖和胃酸、胃蛋白酶的分泌外，还具有通过 收缩内脏血管， 降低门脉压力相减少门脉血流量， 使副奇静脉及曲张 穿脉内的压力降低和血流量减少， 从而达到治疗食道胃底静脉曲张破 裂出血目的。也可用于消化性溃疡及急性胃粘膜病变等非门静脉高压 所致的消化道出血。（ 三） 内镜治疗：如内镜下喷洒止血药、止血夹治疗、硬化剂等