重症肌无力管理国际共识指南2020更新版

1、重症肌无力管理国际共识指南2020更新版11月3日神经病学杂志发布了重症肌无力管理国际共识指南（2020 更新版），该共识指南基于文献中的最新证据，对2016年重症 肌无力管理国际共识指南的内容进行了更新。旨在指导世界各地临 床医生的重症肌无力管理策略。对指南中的要点进行摘译，供大家学 习。2016年重症肌无力管理国际共识指南是首个的重症肌无力国际共 识指南，发布之前医脉通也对其中的指南要点进行总结。制定背景2013年10月，美国Myasthenia Gravis基金会任命了一个工作组来 制定重症肌无力（MG ）的治疗指南，并召集了一个由15名国际专家 组成的小组。RAND / UCLA适当性

2、方法用于制定涉及七个治疗主题 的共识性建议。2019年2月，国际专家小组重新召集，并增加了一 名南美代表成员。该小组对所有先前的建议重新进行了审核，并根据 近期文献对需要纳入或更新的主题制定了新的共识建议。多达三回合 的匿名电子邮件投票用于达成共识，并根据专家小组的意见对建议进 行了修改。指南更新的部分包括胸腺切除术；针对利妥昔单抗、依库 丽单抗和甲氨蝶吟的使用以及眼型MG的早期免疫抑制和免疫检查点 抑制剂治疗相关的MG提出了新的建议。在本指南共识中，经过三轮 投票后未能达成共识的建议被删除。专家小组以9分制对每项建议进 行评分（1-3 :不适当，4-6 :不确定，7-9 :适当），以中位数和

3、范 围表不。共识指南中的主要内容胸腺切除术推荐意见：1a.对于年龄在18至50岁之间，非胸腺性，AChR-Ab + 全身性MG患者，应在疾病早期考虑进行胸腺切除术，以改善临床结 局并最大程度地降低免疫治疗的需求或住院率（中位数9，范围2-9 ）。1 b.如果AChR-Ab +全身性MG患者对最初的免疫疗法没有反应或该 疗法产生无法忍受的副作用，则应强烈考虑进行胸腺切除术（中位数 9 ,范围 5-9 ）。2 . MG胸腺切除术是择期手术，应在患者稳定且安全（不会因术后疼 痛和机械因素限制呼吸功能）的情况下进行（中位数9,范围9 ）。3 .内窥镜和机器人进行胸腺切除术的方法越来越多，并且在经验丰富

4、 的中心具有良好的安全记录。根据不同研究的比较，侵入性较低的胸 腺切除术方法似乎产生的结果与更具侵入性的方法相似（中位数9, 范围4-9 ）（与2016年共识指南相同）o4 . AChR-Ab-全身性MG患者对免疫抑制（IS ）治疗反应不佳，或者 为了避免/最小化IS治疗无法忍受的不良反应，则可以考虑胸腺切除 术。当前的证据不支持MuSK、低密度脂蛋白受体相关蛋白4（ LRP4 ） 或凝集素抗体作为胸腺切除的指征（中位数9 ,范围6-9 ）（与2016 年共识指南相同）。眼肌型MG推荐意见：1.如果患者的眼轻瘫或上睑下垂对胆碱酯酶抑制剂无反 应，则应考虑IS治疗（中位数9 ,范围7-9 ）。2

5、 .皮质类固醇应作为眼肌型MG的初始IS药物。当单独使用皮质类 固醇无效、有禁忌或不耐受时，可能需要非类固醇的IS药物（中位数 9 ,范围 6-9 ）。3 .来自单个小型RCT的数据表明，低剂量皮质类固醇可能对眼肌型 MG有效，并且可以避免高剂量皮质类固醇相关的副作用（中位数9 , 范围4-9 ）。4 . AChR-Ab +眼肌型MG患者对乙酰胆碱酯酶抑制剂疗效不佳，或者 不愿意接受IS治疗，或者对IS药物有禁忌症或无效时可以考虑胸腺 切除术（中位数8 ,范围5-9 ）。利妥昔单抗推荐意见：1 .对于初始免疫治疗反应不理想的MuSK-Ab + MG患者，应将利妥 昔单抗视为早期治疗选择（中位数

6、9 ,范围4-9 ）（与2016年共识指 南相同）O2 .利妥昔单抗在难治性AChR-Ab+MG患者中的疗效尚不确定。如果患者对IS无反应或不耐受其他IS药物，则可以考虑使用（中位数8 ,范围49 ）。A甲氨蝶吟推荐意见：1 .虽然缺乏RCT的证据，对于全身性MG ,在没有更好的RCT数据 支持他们对非类固醇激素免疫抑制剂不耐受或无反应前，可视口服甲 氨蝶吟为非类固醇激素免疫抑制剂（中位数9 ,范围5-9 ）。依库丽单抗推荐意见：2 .严重的、难治性AChR-Ab +全身MG患者应考虑使用依库丽单抗 （中位数9 ,范围2-9 ）。3 .依库丽单抗在MG治疗中的作用可能会随着时间的延长而变化。在

7、 获得新的数据之前，建议在尝试其他免疫疗法未能达到治疗目标时应 先考虑依库丽单抗（中位数9 ,范围5-9 ）。4 .在使用依库丽单抗治疗之前，应遵循免疫实践咨询委员会（ACIP ） 的建议或其他有关针对流脑免疫治疗的指南（中位数9 ,范围8-9 ）。5 .未来的研究应包括评估达到和维持治疗目标所需的依库丽单抗治 疗的持续时间，以及其在其他MG人群（伴胸腺瘤MG、血清阴性 MG ）以及疾病的其他阶段（MG危象、恶化，非难治性AChR-Ab + MG的早期治疗）中的疗效（中位数8 ,范围4-9 ）。免疫检查点抑制剂（ICI ）推荐意见：1 .应与准备使用ICI的患者讨论MG和其他免疫介导的神经系统

8、疾病 的风险（中位数9 ,范围5-9 ）。2 .目前尚无证据支持或反对在无MG患者中在开始ICI之前检测 AChR抗体的意义（中位数8 ,范围7-9 ）。1.1 CI相关的MG通常很严重，呼吸道疾病的发生率很高（中位数8 , 范围5-9 ）。4 .至少在疾病控制良好的患者（最少症状状况或更佳）中，预先存在 的MG并不构成使用ICI的绝对禁忌证。但应注意以下几点：a.考虑到严重免疫相关不良反应的可能性更高，因此避免联合治疗（谨 慎使用CTLA-4联合抗PD1 / PD-L1单克隆抗体）可能是谨慎的做法。 b.必须进行严格的临床监测，尤其是对呼吸和延髓功能的监测。c.尽 管接受免疫抑制剂的患者对ICI的治疗反应似乎不太令人满意，但应 维持M