老年阵发性心房颤动环肺静脉电隔离术后长期随访结果及预后.docx

1、荫论著老年阵发性心房颤动环肺静脉电隔离术后长期随访结果及预后林建伟张培刘强蒋汝红于路盛夏陈世权张祖文蒋晨阳摘要目的观察老年阵发性心房颤动患者环肺静脉电隔离术后1年复发率。方法连续200例年龄涵5岁的阵发性心房颌动患者（老年组）1汗次行导管消融治疗，随访12个月，观察红发率，并与200例年龄V65岁行导管射频消融的阵发性心房颤动患者（非老年组）比较。结果术后12个月复发房性快速性心律失常80例（20%）,老年组复发率高于非老年组（24%vs16%,P<0.05）,年命N75岁组复发率更高（35.3%）。单因素和多因素分析均显示高龄、左心房内径扩大是远期复发的独立预测因子（均PV0.05）.

2、结论老年阵发性心房颤动患者导管消融术后复发率较年轻患者高。关键词老年阵发性心房颔动环肺静脉电I轴离One-yearrecurrencerateaftercircumferent.alpulmonaryveinisolationforparoxysmalatrialfibrillationnelderpatientsLINJi(i/twei,ZHANGPei,LIUQian务elal.DepartmentofCardiology,SirRunRunSlwvHospital,ZhejuoiifUniversitySchoolofMedicine,Hcuigzhou310016,ChinaCorre

3、spondingauthor:JIANGChenyang,E-mail:3194044AbsiraciObjectiveToobserveone-yearrecurrencerateaftercircumfereniialpulmonaryveinisolationforparoxysma.atrialfibriHaiion(PAF)inelderpatients.Methods200consecutivepatients>65yearswithPAFunderwentinitialcatheterablation(eldergroup).Therecurrencerateduringf

4、ollow-up12monthswasrecordedandcomparedwiththatofanother200patiemsaged<65yearswithPAE(noneldergroup)underwentcatheterab.ation.Results80(20%)caseshadrecurrenceofatrialtachyarrhythmiaduring12monthsfoEow-upaftercatheterablation.Therecurrencerateineldergroupwashigher:hanthatinnone；dergroup(24%vs16%,P&

5、lt;005).Therecurrenceralewasmuchhigher(35.3%)inpatientsaged>75years.Univariateandmultivariateanalysisshowedthatadvancedageandeftatriumenlargementweretheindependentpredictorsoflong-lennrecurrence(P<0.05).ConclusionTherecurrencerateofPAI'aftercatheterablationishigherinelderlythanyoungerpatie

6、nts.KeywordsElderlyParoxysmalatrialfibrillationCircumerenii知puinonaryveinisolation经导管射频消融作为心房颤动的节律控制治疗,已成为症状明显的顽固性药物难治性阵发性心房颤动的一线治疗方案虬荟萃分析显示，导管消融环肺静脉电隔离术治疗阵发性心房颤动在维持窦性心律、改善症状、提高生活质量方面均优于抗心律失常药物。但老年心房颤动患者存在抗心律失常药物治疗疗效更低、不良反应更多的特点。因此，经导管消融治疗老年阵发性心房颤动的临床疗效和安全性备受关注。本研究旨在评价老年阵发性心房颤动导管消融环肺静脉电隔离术的长期疗效及预后，作

7、者单位：310016杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科通信作者：蒋榔H.3194044C现报道如下。1对象和方法1.1对象连续入选2012年3月至2014年12月在我科治疗的老年（以CHA2DS2-VASc评分中的年龄来分界'）阵发性心房顿动患者200例（若|组年龄N65岁），按性别、基础痴武心房颤动病程、左C?房内径、左心室寸血分数四配了同期200例非老年阵发性心房颤动患者（非老年组，年龄<65岁）。入选标准：药物难治性症状明显的阵发性心房颤动患者：首次行导管消融治疗，消融术式采用环肺静脉电隔离术寐）。排除标准：持续性心房颤动或长程持续性心房颤动患者：有抗凝治疗禁忌证：证

8、实心房血栓形成：有心房颤动射频消融手术史；存在严重肝肾功能损害；风湿性心脏瓣膜病；近3个月内发生过心肌梗死者。阵发性心房颤动定义为心房颤动发作持续时间7d以内，-<48h以内，能自行转为窦性心律者礼入选的400例阵发性心房颤动患者中，男246例，女154例，年龄2585（63.2±10.0）岁;心房颤动病程0.3360（63.7±80.3）个月:高血压246例,糖尿病52例,冠心病39例，陈旧性脑梗死25例：CI1A；;DS2-VASc评分06（2.0土1.3）分，左心房内径2565（37.8±5.2）mm,左心室射血分数44.5%89%,暇）（69.5&#

9、177;7.6）%。随访12个月。1.2方法导管消融手术术前患者签署知情同意书，停用抗心律失常药物5个半衰期以上（胺碘酮除外），完善经胸超声心动图和经食管超声心动图，排除心房血栓。手术过程简述如下：所有患者在美国BiosenseWebster公司产的CARTO或美国St.Judemedical公司产的EnSite-NavX三维标测系统指导下消融手术，采用环肺静脉电隔离术式后虬局部麻醉卜.穿刺股静脉，放置冠状静脉窦电极导管，穿刺房间隔成功后给予普通肝素5000U,行肺静脉造影，置入环状电极导管和冷盐水灌注大头电极消融导管，构建左心房和肺静脉三维电解剖图，术中持续肝素化（普通肝素约1000U/h）

10、,同时镇静镇痛，环肺静脉前庭电隔离消融，以肺静脉与左心房之间达双向电阻滞为消融终点。1.2.1 术后随访所有患者术后华法林抗凝至少3个月，维持国际标准化比值（INK）23。术后随访方式:采用电话随访、门诊随访或住院。具体内容包括患者主诉、】2导联体表心电图、24h动态心电图、经胸超声心动图，监测INR及指导相关药物治疗。患者如出现心房颤动相关症状，及时就医检查评估。心房颤动消融术后前3个月定义为空白期。空白期后出现房性快速性心律失常（包括心房颤动、心房扑动、房性心动过速）发作持续时间超过30s者定义为复发。空白期内复发定义为早期复发。空白期后复发定义为远期复发。空白期内，部分患者给予胺碘酮或普

11、罗帕酮治疗。1.3统计学处理采用SPSS16.0统计软件。计量资料以威示，组间比较采用，检验"计数资料以频数和百分率表示，采用字2检验或Fisher检验。术后复发的多因素分析采用logistic回归模型，以比值比（OR）和95%可信区间（C/）表示。PC0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组基线资料比较见表1。表1两组坚线资料比较例（%）注ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂：ARB：血管紧张素II受体阻滞剂3SM老年组(n=200)非老年组（n=200）P值.年龄（岁）71.0+4.755.4+7.20.000性别（男:女，n）116:84130:700.150心房颤动病程（个月

12、）66.4±82.361.0±78.30.499高血压127(63.5)119(59.5)0.411糖尿病32(16.0)20(10.0)0.074陈旧性脑梗死13<6.5)12(6.0)0.836冠心病23(11.5)16(8.0)0.238CIIA2DS2-VASc评分2.7±1.21.2+0.90.000左心房内径（mm）37.8±4.937.8±5.50.995左心室射血分数（）69.5+8.069.5+7.20.968合并使用药物ACEIARB101(52.0)89(44.5)0.133莒受体阻滞剂44(22.0)60(30.0

13、)0.068钙离子拮抗剂55(27.5)52(26.0)0.735他汀类80(40.0)64(32.0)0.096由表1可见，两组在年龄、CHA2DS-VASc评分上的差异均有统计学意义（均PV0.01）,其余基线指标差异均无统计学意义（均P>0.05）。2.2两组随访结果比较见表20表2两组随访结果比较例（%）变量老年组3=200）非老年组（护200）P值空白期内早期复发36(18.0)26(110)0.167使用抗心律失常匆物68(M0)48(20.0)0.028随访12个月远期其发心48(21.0)32(16.0)0.016房颤动心41(85.4)26(81.3)房扑动5(10.4

14、)4(12.5)房性心动过速2(4.2)2(6.2)早期夏发患者远期其发30(83.3)16(61.5)0.028由表2可见，两组空白期内复发率差异无统计学意义（P>0.05）o随访12个月，两组远期复发率差异有统计学意义（PV0.05）。空白期内早期复发的62例中，两组远期复发率差异有统计学意义（PV0.05）。空白期内两组使用抗心律失常药物差异有统计学意义（PC0.05）。2.3亚组分析老年组200例阵发性心房颤动患者中，N75岁51例（25.5%）,6574岁149例（745%）。随访12个月，N75岁组远期复发18例（35.3%）,6574岁组远期复发30例（20.1%），两组远

15、期复发率差异有统计学意义（上0029）。2.4远期复发因素分析结果见表3、4。表3远期复发单因素分析结果:例（%）变量复发组（护80）未复发组（«=320）Pffi年龄（岁）65.3±10.462.7+9.70.031瞄（男：女，H）48:32198:1220.758心房濒动病程（个月）73.0±90.761.3+77.50244高血压病44(55.0)202(63.1)0.182糖尿病10(12.5)42<13.1)0.882陈旧性脑梗死8(10.0)17<5.3)0.121冠心病7(8.8)32(10.0)0.736CHA.DS.-VASc评分2.

16、1+1.41.9+1.20.213左心房内径（mm）40.0+4.337.3±5.30.000左心室射血分数（%）69.7±7.469.4±7.70.751合并使用药物ACEIARB36(45.0)157(49.1)0.515B受体阻滞剂21(26.3)83(25.9)0.955钙离子拈抗剂19(23.8)88(27.5)0.498他汀类32(40.0)112(35.0)0.405表4远期钮发多因素分析结果变量OR值95%C/P值年龄（岁）1.0291.001,1.0570.040左心房内径（nrn）1.0921.014,1.1420000由表3、4可见，单因素分

17、析结果显示高龄、左心房内径扩大是远期复发的危险因素（均P<0.05）o多因素logistic回归模型分析结果显示，高龄、左心房内径扩大是远期复发的独立预测因子（均PV0.05）。2.5消融手术相关并发症术后手术穿刺处血肿9例（2.3%）,股动静脉瘦3例（0.8%）,股动脉假性动脉瘤2例（0.5%）,对症治疗后均治愈。无其他手术相关的严重并发症发生。两组在手术并发症上的差异无统计学意义（P>0.05,见表5）。3讨论随着人I老龄化的进展，心房颤动在临床上日表5两组于术相关并发症比校例（）:老年组(n=200)非老年组3200）Pffi穿刺处血肿5(2.5)4(2.0)1.000股动静

18、脉猿1(0.5)2(1.0)1.000股动脉假性动脉痛2(1.0)0(0.0)0.499趋常见。对于阵发性心房颤动的治疗，多项多中心随机临床研究结果均显示，导管消融在维持斐性，蜥、改善症状、减少心房噬动负荷、提高生活质量上明显优于抗心律失常药物，众务老年患者在导管消融中获益阳叽本研究显示，老年阵发性心房颤动患者导管消融1年的成功率为76%,75岁及以上老年患者1年成功率为64.7%,高龄是阵发性心房颤动导管消融术后远期复发的独立危险因素。近年来，国内外报道的老年心房颤动导管消融研究结果不尽相同。Kusmnoto等川将240例心房颤动患者分为3组（年龄V65岁组，6575岁组，>75岁组）

19、，导管消融术后随访12个月，>75岁组的复发率明显高于其他两组，与本研究的结论一致。张梅静等（将126例心房颤动患者分为3组（年龄V55岁组5574岁组，375岁组），导管消融术后随访（11.7±13.6）个月,各组的复发率为83%、21.2%、222%,3组复发率差异无统计学意义，其研究结果认为导管消融可作为375岁心房颤动患者的有效治疗手段。在复发率上，与本研究出现不同的结论，可能是由于该研究所入选的样本量偏少、左心房内径偏小、样本包括阵发性和持续性心房颤动有关。迄今为止，心房颤动发生和维持的电生理机制还不十分明了，同一例患者可能存在多种电生理机制。对于阵发性心房颤动,Ha

20、issaguerre等间提出了“肺静脉波”假说，认为肺静脉及其周围心房组织是心房颤动触发和维持的关键部位，消融该部位能治疗心房颤动。环肺静脉电隔离术式能有效隔离肺静脉，同时可以损伤肺静脉前庭的神经节丛（印）、碎裂电位,阻断潜在的该部位的微折返和颤动样传导，而成为阵发性心房颤动导管消融经典的术式老年心房颤动患者由于其自身的生理状况、基础疾病、解剖结构等特点，可能存在肺静脉外的异位触发病灶，单纯环肺静脉电隔离不足以损伤所有的触发病灶，从而影响导管消融术后的成功率。林建伟等'报道的阵发性心房颤动非肺静脉触发灶的发生率为18.4%,主要分布在上腔静脉、冠状静脉窦、左心房后壁等部位。Lin等:”

21、研究发现除上述部位外，界崎、Marshall韧带也存在心房颤动的触发灶。既往的多项研究报道了预测心房颤动导管消融术后复发的相关因子。如Parwani等叩研究表明高龄、左心室功能下降、左心房扩大是术后复发的预测因子。Themistoclakis等即研究显示早期(空白期)复发是远期复发的预测因子。本研究的结果也显示高龄、左心房内径扩大、早期复发是术后远期复发的预测因子。另外如Ouyang等削研究报道肺静脉与左心房之间电传导恢复是术后远期复发的主要原因。实际上，这些术后的复发因了可能与心房颤动的形成机制也密切相关。总之，老年阵发性心房颤动导管消融环肺静脉电隔离术式是安全有效的，但可能存在相对较高但尚

22、能接受的复发率。因此在老年心房颤动患者(尤其是75岁及以上的患者)中应充分评估获益及风险.参考文献1 JanuaryCT.WannLS,AlpertJS.elal.2014AHAACC.TIRSGuidelinefor:heManagemento?PatientsW:hAiria：FibrillatitH).AReportoftheAmericanCollegeofCardiology'AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGu:delinesandtheHeartRhyihmSoc:etyJ,Circulation,2014.130:e

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