非药品类易制毒化学品经营备案证明申请书_第1页
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1、3附件3：申请编号:申请日期:受理编号:受理日期:非药品类易制毒化学品生产、经营申请书申请事项：第一类 第二类口 第三类 生产经营许可备案口许可证变更口申请单位经办人联系电话传 真填写日期国家安全生产监督管理总局制样表1、申请单位基本情况表申请单位基本情况名称地址邮政编码电子邮箱原许可证（备案证明）编 号法定代表人或主要负责人企业类型成立日期从业人员人数技术/销售、管理人员人 数上年固定资产净值（万元）上年销售收入（万元）仅经营单位填写经营场所地址产权储存设施地址产权储存能力（吨）申请单位意见本单位在申请书中所填内容是真实的，并对此及其后果负责。主要负责人（签字）：（公章）年月日林心打览序号口

2、 Q 口口省销售量（吨/年）主要流向表3、经营单位申请表注：第一类非药品类易制毒化学品经营单位，在标识“许可”的方框中打U v; 第二、三类非药品类易制毒化学品经营单位，在标识“备案”的方框中打"4林心打览表5、提交材料清单序号提交材料名称备注林心打览序号经营条件要素内容提交材料 编号1工商营业执照编号及主要经 营范围2危险化学品经营许可证编号3经营场所面积，是否固定；经 营场所属于租赁的，是否有书 面租赁合同4销售方式（直销、代销，批发、 零售）情况；若存在分销机构， 说明其机构设置和管理情况， 以及代理商的资质和分布情 况5法定代表人或主要负责人和 销售、管理人员具有易制毒化 学

3、品有关知识考核情况6法定代表人或主要负责人和 销售、管理人员无毒品犯罪记 录的说明以及出具证明材料 的单位名称7符合规定的易制毒化学品产 品包装和使用说明书情况 l1注：已取得危险化学品经营许可证的单位，免填笫1项内容。表7、经营单位经营条件情况表表9、易制毒化学品仓储设施情况表序号项目内容提交材 料编号1库房或仓储场所建筑面 积，储存的易制毒化学品 名称及数量2同库储存的其他化学品名 称、数量3库房或仓储场所有无符合 规定的隔离措施,安全、防 盗措施及监控设施等情况4储罐（容器）名称、容积、 数量及储存的易制毒化学 品名称5仓储设施是否符合国家标 准及相关规定的自我评价6其他需要说明的事项表11、易制毒化学品管理制

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