批判性思维样板

1、案例10-1对长期留置导尿管患者，早期的教科书中明确规定更换导尿管的间隔时间 是1周。但更换导尿管是毕竟是一项侵入性操作，反复操作不但给患者增加了 身体上的不适，而且带来较高的经济费用，频繁操作的同时也可能会增加发生 尿道感染的几率。问题1请考虑更换留置导尿管的最佳间隔时间？2. 据现有的资料，还需要进一步搜集哪些证据？3. (一)批判性思维的步骤4. 护理临床决策中批判性思维可分为十个步骤，但这十个步骤顺序并非固定，可根据护理临床情境进行适当的调整。步骤之间不是截然分开的， 更多的时候，是互相渗透，互相影响的。从这一点来看，也可以理解成 批判性思维应用的十个方面。现以案例10-1逐一进行分析

2、阐释：5. 1.明确自己的价值观(Identify one ' s own values ) 首先要明确护 理人员进行批判性思维时是站在公众的立场，而非怀利己排他的意图， 要用公正公允的标准来衡量自己的思维，摒弃个人偏见及喜恶。护理人 员应以患者为中心，最大限度的维护患者的利益，促进患者的康复。在 案例10-1中，护理人员通过临床观察发现频繁的更换导尿管会造成患者的不适，增加患者家庭的经济负担，甚至会增加尿路感染的可能性， 极有可能损害患者的真正利益或长远利益时，对护理学科相应的规定进 行反思，质疑护理学科沿袭的做法的科学性。其次，要考虑他人的价值 观与自己的差异，从价值观着手发现矛盾

3、或问题所在。6. 2.弄清基本情况(Clarify concepts)在面对护理操作规定与临床实践相冲突时，护理人员应系统的收集资料，找出临床与教科书脱节之处，要有追根究底的好奇心，要有在冲突中找到最佳决策的求真精神。透过 现象看本质，护理人员不仅要掌握一些显性的资料，更要进一步搜寻隐 形的资料，而往往隐形资料对护理临床决策更具参考价值。在案例10-1中，早期的外科护理学中明确规定“应每周更换一次留置导尿 管”然而，在长期的临床工作中，护理人员发现实际情况与早期的教 科书脱节，即不同类型的患者，或者同一患者不同的病程，留置导尿管 使用的周期不尽相同。而更换导尿管时患者大多有不适的主诉，面对由

4、于频繁更换导尿管而增加的医疗费用，患者家庭往往比较为难。频繁更 换导尿管不但给患者带来不必要的痛苦，同时还浪费卫生资源，增加护 理人员的工作强度。7. 3. 明确主要问题( Identify problems ) 用系统的观点看，系统具有 动态性，系统内部各要素相互联系、相互制约。护理批判性思维是要找 到并解决主要问题，才能对症下药，往往能达到牵一发而动全身的效 果。在案例 10-1 中，护理人员要解决的问题是确定究竟该多长时间更 换导尿管，但影响导尿管更换间隔时间的因素不止一个，既要考虑如何 降低尿路感染发生率，又要考虑如何减轻患者家庭的经济负担，缓解患 者的不适，还要考虑如何降低医护人员的

5、工作强度，解除卫生资源的浪 费。这些影响因素就形成了一个系统。若均衡地考虑系统中的每一个要 素，胡子眉毛一把抓，可能会事倍功半。若只考虑后两项，似乎导尿管 更换间隔时间越长越好，但这样无疑会增加患者尿路感染的可能性。这 时应分清主次，要明确为维护患者的真正利益和长远利益，降低尿路逆 行感染的发生率是最主要的。当然，以降低患者尿路感染的发生率，并 不意味着无视患者的身心感受，而是在三者之间找到一个最佳的平衡 点。8. 4. 收集新信息( Collect new data ) 系统与外界环境应有物质的、能 量的或信息的交换，系统才能保持动态平衡并有所发展，其中信息又包 括思想、情感和知识。用系统的

6、观点来看，对于患者来讲，不论是生理 还是心理都时时刻刻发生着变化，只是变化大小有所不同。用哲学的发 展的眼光来看护理，则应考虑随时收集新理论、新知识、新技术等等。 随着医学研究的迅猛发展，相关知识更新很快，教科书因为出版周期较 长，所以较难跟上知识更新的节奏。具有批判性思维的护理人员在临床 工作中，发现教科书与临床脱节之处时，要有敢于质疑的精神，要有查 阅最新科研资料的意识和能力。最为高等护理人才，要善于利用最新最 科学的信息，而不是让这些研究成果静静地淹没在知识的海洋。在案例 10-1 中，有最新的随机对照试验研究结果表明：留置导尿管的患者可根 据尿液pH值分为高危堵塞类(pH > 6

7、.8)和非堵塞类(pH V 6.7)两 种，高危堵塞类患者更换导尿管的最佳间隔是 2 周，非堵塞类患者更换 导尿管的最佳间隔是 4 周。9. 5. 筛选并整合资料( Screen and integrate data ) 医学研究发展迅 猛，护理人员要跟上学科的发展，要借鉴的研究成果很多。但并非所有 的研究都是科学的，信息尚有真伪之分。研究成果问世后，护理人员不 应未经验证就盲目跟从，要持批判地审视，甄别优劣与真伪，进而作出 相信什么的决定。在筛选并整合信息时，采用系统评价和 meta 分析不 失为良好的选择。在案例 10-1 中，通过系统的文献查寻，有科研证据 提示：导尿管发生堵塞的时间有较

8、大的个体差异，其中患者尿液的 pH 值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液 pH 值大于 6.8 者发 生堵塞的机率比尿液 pH 值小于 6.7者高 10倍。发现一般硅胶导尿管在 使用 3 4 周后才可能 发生硬化现 象，美国传 染病中心 (Comunicable Disease Center,CDC)推荐的实 践原则是：应尽 量减少更换导 尿管的次 数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。10.6. 提出备择方案( Produce alternatives ) 在护理批判性思维中，要 学习应用辨证的观点，从不同的角度看问题，得出的结论往往是相对 的，不能说孰对孰错，只能在利弊

9、衡量中得出我们更倾向、更优化的选 择。批判可以是二中择一，但不是非对即错。护理人员选择相信什么从 而决定什么时，首先要有充分的推理和分析，做好大量的前期准备，多 提出几个备择方案，以保证有足够的选择空间及相对正确的选择范围。11.7. 应用标准 (Apply criteria) 护理人员如何能应用批判性思维作出的 选择和决策，并对自己持有信心，前提是要应用科学合理且适用的衡量 标准。既要符合思维的衡量标准，即对目的和信息等要论述明确、正 确、精确、切题、有深度、有广度，推论有逻辑、有意义和公正；又要 符合护理专业的标准，如护理伦理标准、护理职业标准、护理基本理 论、基本知识、基本技能标准。12

10、.8. 置疑性地检测( Examine skeptically ) 护理人员要提高推论、决 策的成熟度，就应该对自己的判断及决策进行质疑性检测。护理批判性 思维者要有审慎的特质，在作出决策之前，应对自己的观点及判断进行 检测。在案例 10-1 中，护理人员在运行几个备择方案时，要注意在护 理临床实践中审慎、系统的观察，必要时可以开展临床预试验来进一步 验证。13.9. 做出临床决策( Make decision ) 护理批判性思维最终的目的是为 了最终做护理临床决策，从而能够指导护理人员临床实践。在全面地掌 握实际情况，系统地回顾证据，再经过质疑性检测，从而对批判性思维 的判断加以控制后，最终

11、生成临床决策。在案例 10-1 中，通过护理批判 性思维，最终推荐的做法是：临床护理过程中应动态监测留置导尿患者 尿液的pH值，并根据尿液pH值把患者分类，对高危堵塞类患者，更换 导尿管的时间为 2 周，对非堵塞类患者，更换导尿管的间隔时间为 4 周 甚至更长。14.10. 随环境的变化而进行调整 (Check for change in context)万事万物皆成其系统，要保持护理临床批判性思维的科学合理性，首先要考虑 机体内部系统在不断与外界系统发生交换；其次，要考虑机体系统内部 或是系统之间进行无知能量和信息交换对在反馈中得到的与信息不符， 与环境不符的提示，要及时加以控制，予以调整。在案例 10-1 中，要考 虑患者内外环境改变时，尿潴留的变化情况，注意观察患者尿液的的量 与质，特别是有机体酸碱、电解质平衡紊乱时的患者，如应用的药物改 变了患者体液的酸碱度，也将影响导尿管