达格列净治疗2型糖尿病合并心力衰竭的效果分析.docx

1、达格列净治疗2型糖尿病合并心力衰竭的效果分析乔琛琛李科民刘安全(安徽省蚌埠市第一人民医院心血管内科蚌埠233000)摘要目的：评价达格列净在2型糖尿病合并心力衰竭患者中应用的临床效果。方法：选取152例2型糖尿病合并心力衰竭患者作为研究对象，分成对照组和观察组各76例，对照组患者行常规药物治疗，观察组选择常规药物加达格列净治疗，比较两组患者6个月后生化指标及心功能指标情况。结果:用药6个月与用药前相比，观察组的体质量等心血管危险因索及左心室舒张末期内径(LVEDD)、N末端B型利钠肽(NT-proBNP)水平均降低旦低丁对照组(P<0.05),而左心室射血分数(LVEF)水平则上升。m:

2、对于2型糖尿病合并心力衰竭患者，达格列净除降糖作用外，能够显茗改善患者心功能，值得临床试用。关键词心力衰竭2型糖尿病达格列净中图分类号：R977.I5:R587.文献标志码：A文章编号：1006-1533(2021)21-(X)28-04Effectofdapagliflozinonheartfailureintype2diabetesmellitusQIAOChenchen.LIKemin.LIUAnquan(DepartmentofCardiology,theFirstPeople'sHospitalofBengbu.Bengbu233000,China)ABSTRACTObjec

3、tive:Toanalyzetheeffectofdapagliflozinonheartfailureinpatientswithtype2diabetesmellitus(T2DM).Methods:Clinicaldatafrom152casesofT2DMpatientswithheartfailurewerecollectedandthepatientsweredividedintoacontrolgroup(treatedwithconventionalmedication)andanobservationgroup(treatedwithconventionalmedicatio

4、nplusdapagliflozin)with76caseseach.Thebiochemicalindexesandcardiacfunctionindexeswerecollectedandanalyzed6monthsaftertreatment.Results:Thelevelsofcardiovascularriskfactorssuchasbodymassandtheleftventricularend-diastolicdimension(LVEDD)andtheMterminal-pro-B-typenatriureticpeptide(NT-proBNP)wereaildec

5、reasedwhiletheleftventricularejectionfraction(LVEF)levelswereincreasedintheobservationgroupat6monthsaftertreatmentcomparedwiththosebeforetreatment(P<0.05).Conclusion:DapagliflozinisavaluableoptionfbrthemanagementofpatientswithT2DMandheartfailurebecauseitcanimproveheartfailurebesideshypoglycemiaef

6、fectandisworthyofclinicaltrial.KEyWORDSheartfailure:type2diabetesmellitus;dapagliflozin随着生活水平的提高和人口老龄化，2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)合并心力衰竭的发病率和流行率在全球都在增加，早在2007年美国弗雷明汉镇心脏研究所就发现了2型掂尿病患者的心血管疾病罹患率增加了24倍，近年来研究发现2型糖尿病患者的心血管疾病死亡风险增加了23倍，约有25%的糖尿病患者同时患有心力衰竭，因此糖尿病患者的心功能保护变得异常重要。2型糖尿病和心力衰竭的双重流行使得我们迫切需要找到

7、对这两种疾病均有效的疗法，从而解决这些患者家庭及社会的高额负担,4|o近来，新型作者简介：乔琛琛，主治医师。主要从事冠心病和心力衰竭的研究。E-mail:qccsuninier降糖药物钠-葡葡糖协同转运蛋白-2(scxiium-glucosecotransportcr-2,SGLT-2)抑制剂正受到广泛研究和关注，因其除了可降低血精，还被证实有许多心血管益处。3项大型随机临床试验，坎格列净的心血管评估研究(CANVAS)回、达格列净对心血管事件的影响试验(DECLARE-TIMI58)、恩格列净对2型糖尿病的心血管结局和死亡率试验(EMPA-REGOUTCOME)，发现SGLT-2可降低动脉粥

8、样硬化患者主要心血管不良事件发生的风险。SGLT-2抑制剂以其独特的优势，在2017年3月以达格列净为代表的首个SGLT-2抑制剂在中国批准上市。本研究主要观察达格列净应用于2型糖尿病合并心力衰竭患者的临床效果。1资料与方法1.1一般资料选取2019年9月一2020年3月在本院心内科收治的2型糖尿病合并心力衰竭患者152例为研究对象，均符合2016年美国糖尿病学会（ADA）公布的2型糖尿病的诊断标准，美国纽约心脏病学会（NYHA）分级IIIV级。年龄50-75岁，平均年龄（62.4±5.44）岁。该研究方案经本院伦理委员会批准，所有入选患者均签署知情同意书。排除标准：近期接受过SGL

9、T-2抑制剂治疗或既往出现过与SGLT-2相关的无法接受的副作用者:1型糖尿病患者；2型糖尿病合并其他脏器功能严重不全者：急性肾损伤和肾功能损害患者（内生肌酎清除率<60mL/niin）；2型糖尿病6个月内合并乳酸酸中毒及酮症酸中毒者：病毒、细菌感染，风湿性瓣膜和心包疾病，代谢功能异常及贫血所致的心力衰竭：反复发生低血糖者；并存恶性肿瘤者。1.2方法1.2.1分组及给药方法152例2型糖尿病合并心力衰竭患者随机分为2组，对照组76例接受标准治疗，观察组76例给予标准治疗药物加达格列净10mg/d（商品名安达唐，美国阿斯利康制药有限公司生产，规格为每片5mg）。入院时检测胆固醇、高密度脂蛋

10、白、尿酸、空腹血糖、血肌酎等常规生化指标和N末端B型利钠肽（N-lcrminal-pro-B-typcnatriureticpeptide,NT-proBNP）,随访6个月后复查上述指标，随访期间定期检测患者常规生化指标，如发现患者内生肌酢清除率低于60mL/min则退出。随访过程中，对照组有1例失访，观察组有1例因费用问题停用达格列净，两组均无因肾功能恶化退出者，最终纳入观察组和对照组各75例。1.2.2实验标本的采集和处理采集所有入选对象治疗前及治疗6个月后清晨空腹静脉血，标本分离血清后置于-20£低温冰箱保存，同批待测胆固醇、高密度脂蛋白、尿酸、空腹血糖采用美国贝克曼生化分析仪

11、Au5800测定，NT-proBNP采用全自动化学发光仪Maglumi2000Plus测定。1.2.3超声心动图检测应用美国GE公口VividE9彩色多普勒超声心动仪分别测定治疗前后左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）、左心室舒张末期内径（leftventricularend-diastolicdimension,LVEDD）。1.2.4统计学处理采用SPSS19.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以f±s表示，组间比较采用f检验，偏态分布资料以中位数和四分位数表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例数和百分率表示，组间比较

12、采用尸检验。以PvO.05为差异有统计学意义。2结果2.1一般资料比较两组临床特征，如年龄、性别、吸烟、高血压、体质量及血肌酢水平情况比较，差异均无统计学意义（3.05）；两组患者在服用降糖药物及心血管药物情况比较，差异也均无统计学意义（P>0.05,表1）。表1基础临床资料比较内容观察组（75）对照组（=75）次2值P值年龄（工±S,岁）62.11±5.2562.69±5.650.6590.511男/女（）35/4036/390.0270.87吸烟(%)23(31)26(35)0.2730.601高血压（%）52(69)47(63)0.7430.389体质

13、量(X±S,kg)65.86±7.7763.85±7.781.5810.116血肌Sf/(pmolL-')87.85±15.7585.76±16.720.7860.433降糖用药（%）二甲双队39(52)45(60)0.9740.324胰岛素35(47)25(33)2.7780.096阿卡波糖26(35)29(39)0.2580.611横服类8(11)10(13)0.2530.615心血管用药（%）醛固狷拮抗剂41(55)45(60)0.4360.509P受体阻滞剂42(56)44(59)().1090.741CCB25(33)23)(

14、).1230.726ACEI/ARB47(63)49(65)0.1160.734他汀类72(96)71(95)0.150.699注：ACEI,血管紧张素转化酶抑制剂；ARB,血管紧张素受体阻滞剂：CCB,钙离子拮抗剂。述指标均明显改善（PV0.05,表2）。治疗后观察组的体质量、胆固醇、尿酸、空腹血糖、收缩压及舒张压均优于对照组（PV0.05,表3）。2.2达格列净对心血管危险因素的影响两组患者治疗前体质量、胆固醇、高密度脂蛋白、尿酸、空腹血糖、收缩压及舒张压比较，差异均无统计学意义（P>0.05）°观察组患者治疗6个月后较治疗前上表2治疗前后心血管危险因素比较(x±

15、s)注：与本组治疗前比较，a）P<0.05：b）P<O.OI。指标观察组（«=75）对照组（护75）治疗前治疗后治疗前治疗后体质量/kg65.86±7.7762.95±7.0la)63.85+7.7862.71+6.84胆固醇/(mmol-L1)4.37±0.783.36±0.75b)4.22±0.913.68±0.93b,HDL/(mmolL-')1.13±0.281.23±0.26fl,1.14±0.261.16+0.27尿酸/(gmolL-1)339.46±7

16、4.40294.67±88.60b)335.89±78.88307.39±83.3铲空腹血糖/(mmol-L-*)8.81±2.415.79±1.84b>8.72±2.427.43±2.06院收缩压/mmHg156.48±20.28140.68±14.10功155.44±18.98146.73±12.68团舒张压/mmHg78.89±11.2375.37±9.58幻77.53±11.5577.25±9.83表3治疗前后心血管危险因素变化量比

17、较a±5)项目观察组（”=75）对照组（=75），值P值体质量增重/kg-2.91±1.37-1.14±0.959.178<0.001胆固醇增量/（mmol-L1）-1.01±1.00-0.53±1.172.6560.009HDL-C增量/(mmolL')0.10±0.160.02+0.351.9220.057尿酸增量/（nmol-L1）-44.78+43.43-28.50+16.773.0290.003FBG增量/(mmol-L1)-3.02±2.14-1.29±1.435.833<0.001

18、SBP增量/mmHg-15.80±14.50-8.71±9.713.5170.001DBP增量/mmHg-3.52±4.39-0.28±4.774.326<0.001注：HDL-C,高密度脂蛋白胆固醇:FBG,空腹血糖：SBP.收缩压：DBP,舒张压。2.3达格列净对心功能的影响LVEF±升、LVEDD减小(PV0.05),旦治疗6个月后表4治疗前后心功能相关指标比较分组NT-proBNP/tpgmL'1)LVEF/%LVEDD/mm用药前用药6个月后用药前用药6个月后用药前用药6个月后观察组(户75)6731.11982.349

19、.8(38.7,55.7)63.4(57.4.66.7尸)57.3(52.1,65.3)50.7(43.8,56.0)a>(1546.2,10215.4)(829.0,2838.4尹对照组(=75)5300.12424.950.4(40.7,56.2)61.2(55.9.66.5尸)56.7(51.3,65.8)54.4(48.4,60.7刊(2437.0,9673.5)(1644.7,3300.4)时Z值0.1152.7120.631.1860.2273.561P值0.9090.0070.5290.2360.82<0.001M(P25,P75)注:与组内用药前相比，a）P<

20、0.05:b）P<0.0i:c）中位数和四分位数。两组患者治疗前血清NT-proBNP水平、LVEF、LVEDD比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组治疗6个月后较治疗前血清NT-proBNP水平降低、血清NT-pioBNP及LVEDD水平比较，观察组优于对照组（PV0.05,表4）。2.4不良反应比较观察组5例出现尿频、尿急等泌尿道感染症状，考虑与达格列净增加尿葡萄精浓度有关，嘱患者多饮水稀释尿液后症状均可缓解：2例出现胃肠道不适，症状不重可耐受能自行缓解；对照组4例出现胃肠道不适，症状均可自行缓解（表5）。表5与药物相关不良事件«(%)注：组间不良反应发生率

21、比较均无统计学意义（P>0.05）。组别例数低血糖泌尿道感染肾功能异常胃肠道不适观察组751(1.33)5(6.67)1(1.33)2(2.67)对照组752(2.67)1(1.33)3(4.00)4(5.33)3讨论SGLT-2抑制剂作为一种降糖药，可显著改善2型糖尿病患者的心血管预后。EMPA-REGOUTCOME结果显示恩格列净在因心血管疾病死亡或因心力衰竭导致住院的事件终点上，其作用在有无心衰病史患者之间无明显差异，相比之下，在CANVAS计划中，坎格列净干预后，心力衰竭患者组因心血管疾病死亡或因心力衰竭导致住院的风险有了更大的降低。但上述两试验均未限定左室射血分数值作为入选条件

22、，DECLARE-TIMI58试验则特定的选择射血分数W40%的患者进行达格列净干预，而且它是迄今为止最大的SGLT-2抑制剂心血管预后试验，该研究涉及20个国家，41（）个研究中心。达格列净是我国上市的首个SGLT-2抑制剂，2018年公布的DECLARE-TIMI58实验研究和2019年3月最新公布的DECLARE研究均显示显示，对于射血分数降低性心力衰竭，达格列净能显著降低患者住院率或心血管死亡率（叫0】。相比之下，本研究则显示无论是否合并射血分数降低性心力衰竭，达格列净观察组患者在心血管危险因素指标（体质量、胆固醇、尿酸、空腹血糖、收缩压及舒张压）、血清NT-proBNP水平及LVED

23、D等方血均显著优于对照组，故此类药物很侦能成为治疗和预防心力衰竭的一把利剑。心力衰竭可定义为由心室充盈和射血过程中任何结构和功能损伤引起的复杂临床综合征。其患病率随着年龄的增长而增加，并常伴随高血压、肥胖、2型糖尿病等合并症。在2型糖尿病患者中最常见的早期左室功能障碍是左室舒张功能障碍，并且在无明显冠脉疾病且血压正常的糖尿病患者中，高达75%的患者存在无症状左室舒张功能障碍。从无症状舒张功能障碍到晚期有症状心衰，可能需要数年的进展，其特征是微血管顺应性改变、间质纤维化、左室壁厚度增加。Matsutani等"日进行了一项前瞻性单中心研究，以评估坎格列净对37例2型糖尿病合并心衰患者的左

24、室舒张功能影响，发现3个月后，以二尖瓣流入量E/二尖瓣S环形速度（ER）和左室质量指数（LVMI）评估的左室舒张功能明显改善。Soga等对患有心衰的2型糖尿病患者亦进行了前瞻性多中心试验，结果显示SGLT-2抑制剂可改善左室舒张功能参数（包括臼3、LVMI和左房体积指数LAVI）。与国外研究结果致，本研究结果显示达格列净可显著改善心衰指标（NT-proBNP水平及LVEDD）,但反应左室收缩功能的特异性指标左室射血分数（LVEF）在组间比较并无统计学差异，亦进一步提示SGLT-2抑制剂以改善左室舒张功能为主。SGLT-2抑制剂改善左室舒张功能的机制可能如下：减轻体质量及调节血脂SGLT-2抑制

25、剂增加体液和热量排泄引起脂肪减少|,3）,进而改善内皮功能障碍，减少心外膜脂肪累积等改善了心脏舒张功能I，4-|61<.降低血尿酸研究显示长期高尿酸血症会导致心舒张功能下降，SGLT-2抑制剂可通过抑制尿酸亟吸收，间接降低血尿酸水平I18|o本实验及国内其他学者亦通过实验证实SGLT-2抑制剂组尿酸水平可下降达26.16呻ol/LWi。减少心脏前负荷SGLT-2抑制剂减少容量负荷，改善心脏舒张功能1201o改善心肌能量代谢SGLT-2抑制剂可增强脂肪动员，促进酮体生成，从而改善心脏功能。SGLT-2抑制剂在心肌细胞能量代谢中的其他机制的研究尚在进行中【2匚终上所述，达格列净作为首个在中国

26、批准上市的SGLT-2抑制剂，除了降糖之外还表现出良好的心功能保护作用，2019年美国心脏病学会（ACC）在心血管疾病一级预防指南中指出，在生活方式干预及使用二甲双服的基础上，推荐将SGLT-2抑制剂应用于伴有其他心血管危险因素的2型糖尿病患者（lib推荐）SI。但由于本研究仅单科室研究，选取的样本量有限，观察时间亦相对较短，且基于入选排除标准的存在，故有一定局限性，长期用药的安全性也尚需进一步研究明确。参考文献111FoxCS,CoadyS,SorliePD,etal.Increasingcardiovasculardiseaseburdenduetodiabetesmellitus（heF

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