骶管阻滞术联合牛痘疫苗接种家免炎症皮肤提取物治疗透皮椎间孔镜术后腰腿痛及麻木的临床观察.docx

1、doi:10.3969/j.issn.l006-9852.2016.10.018龈管阻滞术联合牛痘疫苗接种家免炎症皮肤提取物治疗透皮椎间孔镜术后腰腿痛及麻木的临床观察顾丽丽张达颖A张学学魏建梅曹新添廖云华（南昌大学第-附属医院疼痛科，南昌330006）随着微创技术日新月异的发展，透皮椎间孔镜F髓核摘除术（percutaneousendoscopiclumbardiscectomy,PELD）己被广泛用于治疗腰椎间盘突出症2】，因其具有手术切口小、对肯柱及周围结构损伤小、术后卧床时间短及恢复较快等特点，被认为是目前最微创和最具发展潜力的脊柱内镜技术，也越来越受到医护工作者和患者的认同和接受。但也

2、有患者PELD术后出现腰腿痛及麻木等症状，有时甚至较术前严重叫我科从2012年11月至2015年6月共完成经皮椎间孔镜手术689台，术后出现腰腿痛及麻木症状26例，发生率3.8%,与文献报道发生率接近。临床上多采用保守治疗效果较好。我们采用熊管阻滞术联合牛痘疫苗接种家免炎症皮肤提取物（神经妥乐平）治疗亦取得了良好的临床疗效，现报道如下。方法1. 一般资料男性18例，女性8例，年龄2167岁，平均42.5岁，病程2月5年，平均10.6个月。其中L*椎间盘突出8例，椎间盘突出17例，L”、侦-Si双间隙椎间盘突出1例，突出物形态为脱出或游离型，突出物较大，有些可达椎管矢状径2/3左右。所有患者均在

3、局麻下采用TESSYS技术行透皮椎间孔镜下牌核摘除术联合纤维环射频消融成形术。术后3天内出现症状者】4例，1周内出现症状者II例，术后1月内出现症状者I例。临床表现均为患侧腰及下肢疼痛及麻木感，VAS评分79分，属于重度疼痛，翻身、站立、行走后疼痛加重，伴相应神经支配区皮肤感觉减退，患肢肌力及血运无明显异常，大小便均正常。2. 治疗方法所有患者术后出现腰腿痛及麻木症状后，嘱卧床休息，给予龈管阻滞术联合神经妥乐平治疗，治'通讯作者zdy仞疗期间辅以静滴甘露醇和口服奇曼丁。牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物注射液（日本脏器制药株式会社生产，规格每只3.6IU/3ml）,7.2IU（2支）加入0

4、.9%氮化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次，输注过程中使用避光输液器注意避光，连续用14天。能管阻滞术穿刺方法：患者取俯卧位，膀腹下垫软枕，于低裂孔中心为穿剌点，局麻下用7号针头与皮肤成70°80°角穿刺，当突破锹尾韧带时可有典型的落空感，此时将针体放平，与龈骨轴线-致，继续进针12cm,进行抽吸并作阻力试验，证实到达硬膜外腔回抽无血无脑脊液，先注入消炎镇痛液（配方：2%利多卡因6ml+复方倍他米松注射液7mg+维生素B60.2g+维生素Bl20.5mg+生理盐水共30ml）5ml,观察5分钟无局麻药中毒反应或全脊麻征象，再缓慢注入25ml。注药期间严密观察患者生命体

5、征和对药物的反应，结束后卧床休息。每周1次，共2次。3. 观察指标及评价采用疼痛视觉模拟评分量:表（visualanaloguescale,VAS）评价疼痛变化。治疗后疗效评价：治愈：患者腰腿痛和麻木感消失，日常活动正常；显效：腰腿痛和麻木感明显减轻，日常活动基本正常：有效：腰腿痛和麻木感有改善，能满足大部分日常活动；无效：腰腿痛和麻木感无减轻，严重影响日常活动。4. 统计学分析采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数土标准差（x±SD）表示，采用配对，检验，以PV0.05为差异有统计学意义。结果所有患者在治疗过程中未出现不良反应，治疗第1周和第2周后评估患者疗效，大

6、部分患者腰腿痛和麻木感缓解，VAS评分较治疗前相比明显改善，有统计学差异(见表1)。其中治愈15例，显效8例，有效3例，无效0例，治愈率+显效率达88.5%,总有效率100%(见表2)。所有患者均随访6个月1年，未出现疼痛或麻木症状的反复或加重。讨论大多数腰椎间盘突出症患者经PELD手术后疗效满意，但仍有部分患者会出现术后腰腿痛及麻木等症状，目前认为此症状为神经病理性疼痛。关于其发病机理尚不完全清楚，可能的原因有：1. 因解剖变异、骸崎过高、肥胖、过度紧张不能配合体位等原因导致反复穿刺损伤周围神经和组织。结合本组病例中男性居多，占69.2%(18/26),而LG椎间盘突出患者占65.4%(17

7、/26),出现骼崎过高的可能性较大，穿刺也较困难，另有一例患者因L*、Ls-S|两个椎间盘突出行双通道穿刺置管，术中穿刺时间较长，可能对神经根和周围组织产生损伤。2. 术中工作套管的置入、髓核的钳夹、射频刀头的过度使用等有可能造成神经根的刺激或损伤。本组中有15例(占57.7%,15/26)患者术中出现多次一过性患肢疼痛剧烈，伴电击感，有10例患者术后3天内即出现患肢疼痛伴麻木感。3. 因突出物摘除后，术后神经根周围炎症刺激增强，引起外周及中枢敏化导致神经性疼痛。本组患者突出物形态为脱出或游离型，突出物较大，术前神经根受压明显，术中可见所压迫的神经根水肿，血运欠佳，局部粘连炎症明显，术后可能会

8、加重炎症刺激反应。本组病例绝大部分在术后1周内出现症状，占96.2%(25/26),推测术后过度炎症反应是导致症状出现的重要因素。4. 过早从事体力劳动，不利于纤维环及椎间盘组织的修复引起症状反复。本组病例中有1例术后1月内就开始负重劳动导致腰腿痛再发，入院后行表1患者治疗前、后VAS评分比较治疗前治疗后第1周治疗后第2周7.89±0.473.65+0.52*0.89±0.35,P<0.05,与治疗前相比衰2患者治疗后疗效治愈显效有效无效喘。显效率总有效率(%)(%)1583057.730.8100腰椎MRI检查排除了椎间盘再突出情况，因此仍考虑椎间孔镜术后神经病理性

9、疼痛，因此在术后1个月内尽量以卧床休息为主，适当行腰背肌及下肢功能锻炼，3个月后再根据恢复情况逐渐增加工作量和工作强度。甑管阻滞术是临床上非常实用的一种治疗腰腿痛疾病的神经阻滞方法，该方法操作简单，治疗风险较小。文献报道循管阻滞术对腰椎间盘突出症和腰椎术后残留神经症状的治疗均取得了较满意的效果儿气通过锹管裂孔将药物直接注射到旅管内硬膜外腔，混合液具有抗炎作用，改善局部微循环，促进炎性物质代谢和水肿吸收，其中利多卡因、复方倍他米松和B族维生素发挥协同促进作用来打断疼痛的恶性循环，促进受损神经的再生和修复。也有文献报道采用选择性腰椎旁神经根阻滞或椎管内侧隐窝注射治疗腰椎术后综合征亦能取得较满意效果

10、。如要进行腰椎旁神经根或侧隐窝注射可能需要在CT下操作才能更精准，但愀管阻滞操作方法更简便，在病房的无菌治疗室中就能完成，安全性也较高，对于高龄患者同样适用。神经妥乐平是一种非蛋白小分子生物活性物质，具有镇痛、神经营养和修复、自主神经免疫调节等作用。主要是通过调节中枢延膀正中缝核5-羟色胺和去甲肾上腺素系统功能，激活下行性疼痛抑制系统，并可抑制炎性递质缓激肽释放，另外还可调节植物神经功能及改善末梢循环。有文献报道神经妥乐平对于腰椎间盘出症及周围神经损伤引起的疼痛、麻木及异感有明显效果I，M2,o神经妥乐平除了可按说明书通过皮下、肌肉或静脉等方式用药，有很多学者也将其直接注入硬膜外腔中发挥作用。

11、本组病例所有患者经治疗后症状均得到改善和缓解，无明显不良反应，耐受性较好。临床上经皮椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出术后出现腰腿痛及麻木加重病例中，亦有因为手术筋核取出不完全或术后髓核再次疝出可能，但本研究中未选择此种病例进行分析，治疗上亦可先采取熊管阻滞术联合神经妥乐平行保守治疗观察疗效，如腰腿疼痛及麻木症状缓解就不需要行二次手术，如症状不能缓解必要时可考虑第二次椎间孔镜手术或开放手术。此类病例可在今后的工作中做进一步的分析和总结。综上所述，透皮椎间孔镜术后出现神经病理性疼痛患者，并不建议立即行再次微创或开放手术，可先选择保守治疗，尽早给予熊管阻滞术联合神经妥乐平药物治疗对于缓解症状效果明显、操

12、作简单、安全可靠，是临床上值得推广的一种保守治疗手段。参考文献1 金钟，雷光虎，梁冰，等.经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症.中国疼痛医学杂志,2013,19:446448.2 HiranoY,MizunoJ,TakedaM,ctal.Percutaneousendoscopiclumbardiscectomy-earlyclinicalexperience.NeurolMedChir,2012,52:625630.3 AhnY,OhHK,KimH,etal.Percutaneousendoscopiclumbarforaminotomy:anadvancedsurgicaltechniquean

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