急性有机磷农药中毒临床诊治预案课件

1、急性有机磷农药中毒临床诊治预案1急性有机磷农药中毒临床诊治预案2l县级水平农药中毒占死因第二位，农村县级水平农药中毒占死因第二位，农村地区占死因首位地区占死因首位 lAOPP占农药中毒占农药中毒8090l相当相当AOPP患者到达医院已失去抢救机会患者到达医院已失去抢救机会l基层医疗单位缺乏规范诊疗抢救程序基层医疗单位缺乏规范诊疗抢救程序l大医院大医院AOPP患者少见，而基层医院患者少见，而基层医院AOPP多见多见,但缺乏技术但缺乏技术急性有机磷农药中毒临床诊治预案3l应用阿托品为主抢救应用阿托品为主抢救AOPP技术技术 l 胆碱酯酶复能剂的临床应用欠规范胆碱酯酶复能剂的临床应用欠规范 l阿托品

2、阿托品 缺乏抗缺乏抗N样受体作用和抗中枢治疗作用，样受体作用和抗中枢治疗作用，l阿托品用量不易正确掌握，副作用大、病程长，阿托品用量不易正确掌握，副作用大、病程长，护理繁琐、费用大、治愈率底，病死率高，护理繁琐、费用大、治愈率底，病死率高，l 阿托平的不适当应用导致死亡者高达阿托平的不适当应用导致死亡者高达67.8，急性有机磷农药中毒临床诊治预案4l2002年年Michael Eddleston等在等在Sri Lanka北北部中央省开展了部中央省开展了AOPP临床救治的循证医学研临床救治的循证医学研究究l主要通过预案对主要通过预案对AOPP进行规范化治疗进行规范化治疗l强调对病情进行详细观察记

3、录调整强调对病情进行详细观察记录调整阿托品阿托品用量用量l对洗胃术、呼吸道管理、危重症处理、并发症对洗胃术、呼吸道管理、危重症处理、并发症防治、肟类复能剂应用、地西泮的应用等进行防治、肟类复能剂应用、地西泮的应用等进行了规范了规范l问题：仍未摆脱阿托品所带来的问题问题：仍未摆脱阿托品所带来的问题急性有机磷农药中毒临床诊治预案5l能同时作用于外周和中枢神经系统的优能同时作用于外周和中枢神经系统的优点点 l 能同时作用于能同时作用于M、N样受体样受体 l 对对M受体亚型受体亚型 选择性选择性 l治疗的安全性治疗的安全性 l半衰期长，使临床用药、病情观察、护半衰期长，使临床用药、病情观察、护理更简便

4、、易行理更简便、易行l长托宁取代阿托品的必然性长托宁取代阿托品的必然性急性有机磷农药中毒临床诊治预案6l阿托品抢救治疗阿托品抢救治疗AOPP思维定势思维定势l 为了尽快控制为了尽快控制AOPP紧急状况而忽视阿托品带紧急状况而忽视阿托品带来的毒副作用来的毒副作用l对血液净化技术、肟类复能剂、安定等应用临对血液净化技术、肟类复能剂、安定等应用临床理解不到位床理解不到位l对新药性能的陌生不敢大胆在临床应用对新药性能的陌生不敢大胆在临床应用l由于担心由于担心AOPP的急危状况不能控制而将阿托的急危状况不能控制而将阿托品与长托宁品与长托宁混合应用混合应用而干扰新药临床性能观察而干扰新药临床性能观察急性有

5、机磷农药中毒临床诊治预案7l是指以长托宁、氯解磷定为主要治疗药是指以长托宁、氯解磷定为主要治疗药物物l规范洗胃、血液灌流等技术规范洗胃、血液灌流等技术l呼吸道管理和基础生命支持呼吸道管理和基础生命支持l改善和平衡内环境改善和平衡内环境l强调院前及院内急救措施强调院前及院内急救措施 急性有机磷农药中毒临床诊治预案8l诊断（根据诊断（根据GB7794-87相关诊断标准相关诊断标准 ） 病史：明确的中毒病史病史：明确的中毒病史 症状：症状：M样、样、N样和样和CNS症状；症状； 实验室检查：实验室检查：AchE活力测定活力测定l病情分级：轻、中、重三级病情分级：轻、中、重三级l每一级诊断必须包含：每

6、一级诊断必须包含： （1）临床症状）临床症状 （2）全血）全血AchE活性程度。活性程度。 急性有机磷农药中毒临床诊治预案9lAOPP病情评估：病情评估： (1) 一般情况下胆碱酯酶活力与中毒程度相一致一般情况下胆碱酯酶活力与中毒程度相一致 (2) 早期中毒症状重患者，应以早期中毒症状重患者，应以临床症状临床症状作为用药依据，作为用药依据，抓住最佳抢救时间抓住最佳抢救时间 (3) 后续治疗中应以后续治疗中应以临床症状临床症状和和胆碱酯酶活力胆碱酯酶活力评估病情评估病情l目前国内最为简便的胆碱酯酶快速测试法也需目前国内最为简便的胆碱酯酶快速测试法也需20分钟分钟后才能得出结果。后才能得出结果。l

7、胆碱能危象和急性肺水肿状态下导致的严重酸中毒也胆碱能危象和急性肺水肿状态下导致的严重酸中毒也影响胆碱酯酶测试结果。影响胆碱酯酶测试结果。急性有机磷农药中毒临床诊治预案10l长托宁：轻度中毒长托宁：轻度中毒 12mg im 中度中毒中度中毒 24mg im 重度中毒重度中毒 46mg iml氯解磷定：轻度中毒氯解磷定：轻度中毒 1.0 im。 中、重度中、重度 1.0 im 后应再给后应再给1.0 iv ，l用药方法：用药方法： 一般情况下长托宁选用低限量，通常一般情况下长托宁选用低限量，通常5分钟分钟后症状应有所改善，若症状无明显改善应追加后症状应有所改善，若症状无明显改善应追加12mg 急性

8、有机磷农药中毒临床诊治预案11l及时清理呕吐物及时清理呕吐物 l保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 l标准标准CPR 再处理并发症的同时，均应常规应用再处理并发症的同时，均应常规应用长托宁及胆碱酯酶复能剂长托宁及胆碱酯酶复能剂急性有机磷农药中毒临床诊治预案12l阿托平化与长托宁化概念阿托平化与长托宁化概念l阿托平化：主要包括阿托平化：主要包括瞳孔扩大、颜面潮红、皮瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤无汗、口干、肺部罗音消失、心率增快肤无汗、口干、肺部罗音消失、心率增快等，等，国外也将肠鸣音作为阿托平用量评价指标之一。国外也将肠鸣音作为阿托平用量评价指标之一。l长托宁化：长托宁化：肺部罗音消失、皮肤干燥、口干肺部

9、罗音消失、皮肤干燥、口干l区别点：区别点：瞳孔扩大、心率增快瞳孔扩大、心率增快不作为长托宁化不作为长托宁化指标指标急性有机磷农药中毒临床诊治预案13l轻度中毒：轻度中毒：1mg.q8-12h.im。l中度中毒：中度中毒：1mg.q6-8h.im.l重度中毒：重度中毒：12mg.q4-8h.iml药物减量：上述患者出现明显烦躁不安药物减量：上述患者出现明显烦躁不安时可逐渐延长给药时间时可逐渐延长给药时间l停药指标：当患者全血停药指标：当患者全血AchE大于大于70并并维持一天，可停药留观一天后出院。维持一天，可停药留观一天后出院。急性有机磷农药中毒临床诊治预案14l在治疗期间出现出汗、口腔分泌物

10、明显以及肺在治疗期间出现出汗、口腔分泌物明显以及肺部出现湿罗音，则应随时肌注长托宁部出现湿罗音，则应随时肌注长托宁12mg,并密切注意病情变化并密切注意病情变化l若患者在治疗当中重新出现胆碱能危象，应立若患者在治疗当中重新出现胆碱能危象，应立即肌注长托宁即肌注长托宁2mg，并应详细观察病情变化，并应详细观察病情变化，若症状改善不明现，应再追加长托宁若症状改善不明现，应再追加长托宁2mgl在治疗过程中应全程监测全血在治疗过程中应全程监测全血AchE变化变化l在治疗后的前两日保持患者轻度烦躁状况是比在治疗后的前两日保持患者轻度烦躁状况是比较安全的较安全的 急性有机磷农药中毒临床诊治预案15l在应用

11、长托宁过程中，其用量以及用药在应用长托宁过程中，其用量以及用药频度与胆碱酯酶复能剂使用方法密切相频度与胆碱酯酶复能剂使用方法密切相关，也可能与血液灌流等其他抢救措施关，也可能与血液灌流等其他抢救措施相关。相关。l在抢救在抢救AOPP过程中，应牢固树立长托过程中，应牢固树立长托宁的治标作用和胆碱酯酶复能剂治本作宁的治标作用和胆碱酯酶复能剂治本作用的辨正关系，掌握好两者用量之间的用的辨正关系，掌握好两者用量之间的相关性和时效性相关性和时效性 急性有机磷农药中毒临床诊治预案16l应用原则：早期、快速、足量应用原则：早期、快速、足量l首次应用：足量原则。轻度中毒一般首次应用：足量原则。轻度中毒一般1.

12、0 im。中、重度中毒则可静脉追加中、重度中毒则可静脉追加1.01.5l后续应用：中、重度中毒患者一般情况应后续应用：中、重度中毒患者一般情况应1.0.im.q6-12h持续持续23天（对抗皮肤、消化天（对抗皮肤、消化道持续吸收及储存于脂肪组织毒物的再释放）道持续吸收及储存于脂肪组织毒物的再释放）l每天每天4.06.0分次肌注是安全的分次肌注是安全的急性有机磷农药中毒临床诊治预案17l洗胃注意点洗胃注意点：（1）生命体征稳定及基础生命支持下进行）生命体征稳定及基础生命支持下进行（2）必须应用电动洗胃机洗胃）必须应用电动洗胃机洗胃（3）每次注入水量原则不超过每次注入水量原则不超过300ml（4）

13、洗胃程度以洗出液清并且无农药味为止，）洗胃程度以洗出液清并且无农药味为止，洗胃用水总量原则上不应少于洗胃用水总量原则上不应少于20000ml（5）在未明确有机磷农药种类时应用清水洗胃）在未明确有机磷农药种类时应用清水洗胃是安全的是安全的（6）洗胃结束后可经洗胃管灌入医用炭，并再）洗胃结束后可经洗胃管灌入医用炭，并再灌入灌入20甘露醇甘露醇250ml导泻导泻 急性有机磷农药中毒临床诊治预案18l后续治疗中促使患者早排大便的重要性后续治疗中促使患者早排大便的重要性l口服导泻药物选择口服导泻药物选择l使其在使其在24h内排出大便，并保持前内排出大便，并保持前48小时小时内每天内每天13次大便。但要注

14、意保持患者次大便。但要注意保持患者内环境平衡。内环境平衡。l早期进食（尤其是含粗纤维食物），以早期进食（尤其是含粗纤维食物），以利大便排除利大便排除 急性有机磷农药中毒临床诊治预案19l急诊血液灌流急诊血液灌流(HP)l急诊持续血液虑过（急诊持续血液虑过（CBP) l对缩短病程、减少抗胆碱能药物应用可对缩短病程、减少抗胆碱能药物应用可能有一定好处，尤其是同时服有其他毒能有一定好处，尤其是同时服有其他毒物时可作为一项非特异治疗手段物时可作为一项非特异治疗手段l对阿托品中毒患者有条件时可行对阿托品中毒患者有条件时可行HP 急性有机磷农药中毒临床诊治预案20l急诊血液灌流时应注意以下几方面急诊血液灌

15、流时应注意以下几方面： (1)早期早期 (2)生命体征稳定生命体征稳定 (3) 深静脉置管行灌流术深静脉置管行灌流术 (4) 严密观察生命体征变化严密观察生命体征变化 (5)对烦躁患者可用地西泮对烦躁患者可用地西泮1020mg静注，静注， (6) 抗凝技术抗凝技术 (7)注意一些少见并发症的发生和处理注意一些少见并发症的发生和处理 急性有机磷农药中毒临床诊治预案21l胆碱能危象：胆碱能危象：（1）及时合理应用长托宁及氯解磷定）及时合理应用长托宁及氯解磷定（2）对烦躁不安者；地西泮）对烦躁不安者；地西泮10mg静注静注（3）及时清理呼吸道分泌物）及时清理呼吸道分泌物 （4）做好直视气管插管准备；

16、）做好直视气管插管准备；（5）对症状改善不佳者给予急诊血液灌流、）对症状改善不佳者给予急诊血液灌流、换血或输入新鲜血；换血或输入新鲜血；急性有机磷农药中毒临床诊治预案22l中间综合症（中间综合症（IMS）：）：（1）早期识别早期识别非常重要：抬头无力、睁眼困难、非常重要：抬头无力、睁眼困难、个别有吞咽费力个别有吞咽费力（2）出现呼吸困难时其症状已较明显）出现呼吸困难时其症状已较明显（3）呼吸困难早期，可试用无创呼吸机辅助呼）呼吸困难早期，可试用无创呼吸机辅助呼吸吸 （4）对重症患者，可行气管插管或气管切开机）对重症患者，可行气管插管或气管切开机械辅助呼吸械辅助呼吸（5）对烦躁患者可常规给予地西

17、泮）对烦躁患者可常规给予地西泮10mg静脉注静脉注射或肌注射或肌注 急性有机磷农药中毒临床诊治预案23l目前基层医院阿托品应用量大、中毒患者多目前基层医院阿托品应用量大、中毒患者多l仔细观察阿托品化指标仔细观察阿托品化指标l对未达阿托品化患者立即给予长托宁对未达阿托品化患者立即给予长托宁12mg.im，对已达阿托品化患者给予，对已达阿托品化患者给予1mg.im。并密切观察长托宁化指标并密切观察长托宁化指标l对阿托品中毒患者应密切观察病情变化，必要对阿托品中毒患者应密切观察病情变化，必要时给予急诊血液灌流，待中毒症状缓解后再给时给予急诊血液灌流，待中毒症状缓解后再给予长托宁治疗予长托宁治疗急性有

18、机磷农药中毒临床诊治预案24l地西泮地西泮（1）改善中毒症状，对改善中毒症状，对AOPP有治疗和保护作有治疗和保护作用用（2）能间接抑制中枢乙酰胆碱的释放，并通过）能间接抑制中枢乙酰胆碱的释放，并通过钙通道阻滞，抑制神经末梢异常冲动的发放，钙通道阻滞，抑制神经末梢异常冲动的发放，保护神经肌肉接头，改善肌震颤，保护心肌，保护神经肌肉接头，改善肌震颤，保护心肌，预防和减轻预防和减轻IMS（3）其中枢镇静作用有利于其他治疗措施的实）其中枢镇静作用有利于其他治疗措施的实施，对气管插管患者有利于导管位置的固定施，对气管插管患者有利于导管位置的固定 急性有机磷农药中毒临床诊治预案25l纳络酮纳络酮（1）阿片受体拮抗剂）阿片受体拮抗剂（2）对抗）对抗急性中毒时脑内产生大量急性中毒时脑内产生大量内非肽，内非肽，减轻中毒症状减轻中毒症状（3）对患者神经系统有保护作用，减轻和防止）对患者神经系统有保护作用，减轻和防止大脑损伤大脑损伤（4）对抗急性中毒所致的心血管系统产生严重）对抗急性中毒所致的心血管系统产生严重的负性作用，翻转儿茶酚胺的抑制状况的负性作用，翻转儿茶酚胺的抑制