质控活动记录本.docx

1、质控小组活动及持续改进重症医学科质控小组职责一、重症医学科质控小组组成。组长 11；副组长22 ；成员3344 o二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质 量的第一责任者。三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、 药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。科室质质控小组工作制度一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质

2、控工作。二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归 纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示 范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安 全意识。四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护 理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整 改措施并落实。2014年1月质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：活动内容：病历质量。质控发现的问题：1、部份病历现病史不清；2、专科检查记录简单3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。改进措施：1、重视现病史

3、书写的真实性、条理性；2、辅助检查要有结果分析。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。2011年7月质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：活动内容：科内三个优势病种的执行情况。质控发现的问题：1、显示中医特色治疗不够；2、中医辨证及选方不规范；3、部份病例病历记录舌脉象与证型不相符。改进措施：1、加强中医基础理论学习；2、熟悉常用中药的药性；3、学习掌握脑病、呼吸方面的常用方剂。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈） 个优势病种的执行情况良好。主持者：参加人员（签名）：活动内容：手消毒。质控发现的问题

4、：1、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原则行手消毒。2、护士执行得较好。改进措施：1、加强手卫生消毒认识；2、对七步洗手法进行考核，人过关。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：全体人员通过手卫生七步洗手法。主持者：参加人员（签名）：活动内容：病历质量。质控发现的问题：1、部份主诉描述不清，与第一诊断不一致；2、部份病历现病史记录简单，无重要的阴性和阳性体征描述；3、因电子病历使用的原因，草率从事，缺乏认真修改，前后矛盾；4、中医辨证格式化。改进措施：加强中医基础理论学习，提高中医辨病辨证水平。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医生认识

5、到位，进一步提高。主持者：参加人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题：本月病历书写即时认真，未发现特殊情况。改进措施：继续提高病历书写的质量。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：病历书 写较上月明显改善。主持者：参加人员（签名）：活动内容：病历质量。上月医务科行病历质量大检查，抽取我科归档和在架病历，通过检查，存在以下问题：质控发现的问题：1、病案首页填写不完整，存在漏记和错记；2、部份日常病程记录缺少分析；3、复制粘贴的内容有的字词未即时修改，前后矛盾；4、护理体温单未写出院时间。改进措施：1、强化认真书写病历的重要性；2、强调工作的态度和认真性；结果评价（

6、主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月病历质量与上月相同。主持者：冯登华参加人员（签名）：赵瑞霞、刘敏山、解月英活动内容：合理用药检查质控发现的问题：1、抗生素使用未严格按分级管理制度落实；2、中成药不规范联用；3、中成药未辩证使用；改进措施：1、加强抗生素分级管理制度的学习和落实；2、合理使用中成药制剂。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）抗生素分级使用逐步规范，合理用药意识进一步提高。主持者：参加人员（签名）：活动内容：医保政策学习。质控发现的问题：1、新入病人未及时申报医保信息；2、部分科室存在挂床住院，我科未发现这种现象。改进措施：加强医保政策

7、的再学习。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：加强学习改进提高主持者：参加人员（签名）：活动内容：病历质量。质控发现的问题：1、一份病历模板复制后未即时修改；2、有一份病历病人出院体温单未标出院时间。改进措施：继续提高医疗护理质量。结果评价（主要对上次病例质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈） 医疗护理质量控制良好主持者：参加人员（签名）：活动内容：如何提高中医特色治疗。根据等级医院复审要求，我科应实施中 医药特色治疗举措18项，要求开展的项目多，任务坚巨。质控发现的问题：1、主要是医生对实施中医特色治疗的认识不足；2、二是医生对本科要求的实施内容不完全了解；3、三

8、是不结合病人病情认真开据医嘱。改进措施：加强中医基础理论的学习，特别是关系到科室要求的18项内容方面的理论技术操作学习。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医疗护 理质量控制良好，实施中医特色治疗项目逐渐增加，但不显结合率不够。主持者：参加人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题：1、有文字涂改现象；2、部份病历现病史描述不清；3诊断与现病史不含接；4、重整医嘱于病程记录中无反应。改进措施：1、加强管理搞高认识；2、规定若病历中出现三次以上，此病历重写。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）历书写较上月有明显改进。主持者：参加人员（签名）：

9、活动内容：控感知识培训质控发现的问题：1、考核发现部份医护人员对消毒、灭菌的概念不清；2、部份医师对卫生手的操作程序不清；3、部份医护人员对传染病分级管理不清4、部份医护人员对抗生素分级管理的内容不清。改进措施：1、加强控感知识的相关培训工作；2、加强抗生素的使用和管理。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：加强控感知识和抗生素的相关培训工作，杜绝以上情况发生。急诊科质控小组职责一、急诊科科质控小组组成。组长冯登华副主任医师；副组长赵瑞霞 士长；成员刘敏山主治医师、谢解英护士。二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。三、结合本专业特点

10、及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问 题，提出整改措施。六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。急诊科质控小组工作制度一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归 纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示 范操作，每月组织各级医务人

11、员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安 全意识。四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护 理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整 改措施并落实。2012年3月质控小组活动记录主持者：刘新生参加人员：邵春云活动内容：病历质量质控发现的问题：1、中医辨病辨证记录不充分；2、病程记录未体现中医“理、法、方、药”的记录形式。改进措施：1、强化中医基础理论学习；2、使病历书写规范常态化。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：我科只有一位中医师，其余临床医师均为西医师，中医基础理论薄弱，在提 高方面有一个渐进的过程。主持者：冯登华参加人

12、员（签名）：赵瑞霞、刘敏山、解月英活动内容：病历质量质控发现的问题：1、护理记录单中医术语不规范；2、一份护量记录单静脉滴注未写滴速；3、部份辅助检查结果无分析。改进措施：1、加强中医基础理论学习；2、强强零缺陷管理。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按零缺陷管理要求施实施管理。主持者：冯登华参加人员（签名）：赵瑞霞、刘敏山、解月英活动内容：病历质量质控发现的问题：1、护理一份病历体湿单漏填 BP、出、入量；2、记理中医记录不完善；3、部份病例抗生素使用不合理，如非严重感染病人多联应用抗生素4种;4、活血化瘀药联合应用。改进措施：1、加强抗生素管控；2、加强中医基础

13、理论学习。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈） ：抗生素管控不力。主持者：冯登华参加人员（签名）：赵瑞霞、刘敏山、解月英活动内容：病历质量质控发现的问题：1、上级医师未鉴名；2、药名书写剂量不标准；3、中药服法不规范；4、护理体温单有漏填现象；5、检查报告单不在病程记录中反应；6、鉴别诊断单纯提病名。改进措施：1、加强管理，提高认识；2、鉴别诊断至少应提2个病并有分析;3、完善病程记录的书内容。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：病历书写质量较上月有明显反弹（下降）。2012年13月质控小组活动记录主持者：冯登华参加人员（签名）：赵瑞霞、刘敏山

14、、解月英活动内容：病历处方书写制度的执行情况。质控发现的问题：1、部份药品剂量不清，如“甲硝噗lOOmHvgtt ”应为甲硝唾lOOmHvgtt；2、处方书写无剂量，发“氨必仙一盒”3、部份检查报告单未在病程记录中反应。4、护理有漏画体温现象。改进措施：1 熟悉药品规格剂量。2、完善病历书写内容。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈） ：处方病历书写较上月明显改善。主持者：冯登华参加人员（签名）：赵瑞霞、刘敏山、解月英活动内容：病历质量质控发现的问题：未发现不良问题。改进措施：保持提高。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医疗护 理质量控制良好。

15、主持者：冯登华参加人员（签名）：赵瑞霞、刘敏山、解月英活动内容：病历质量质控发现的问题：1、病记录中体现上级医师查房中的中医“理、法、方、药”记录不完善；2、方药：“加减、加味、减味”书写概念不清，有的是加味写成“加减”,有 的是加减写成“加味”。改进措施：1、加强中医基础理论的学习提高中医病历书写水评；2、加强中医方剂学的学习；3医生认识到位。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈） ：改进措施得以落实。主持者：冯登华参加人员（签名）：赵培霞、刘敏山、解月英活动内容：电子化病历质控发现的问题：1、电子化病历熟练程度不够；2、部份病历校对工作不认真，出现文不对题；3、病历书

16、写模块化，未按医务科指定执行，五花八门；4、入院时间与病程记录时间与真实时间不相符。改进措施：与医教科加强沟通，随时解决电子化病历中存在的问题。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：病历书 写进入电子化熟练过程中。主持者：冯登华参加人员（签名）：赵培霞、刘敏山、解月英活动内容：控感知识培训质控发现的问题:1、考核发现部份外科医生对消毒、灭菌的概念不清;2、部份外科医师对卫生手的操作程序不清;3、部份医护人员对传染病分级管理不清4、部份医护人员对抗生素分级管理的内容不清。改进措施：1、加强控感知识的相关培训工作;2、加强抗生素的使用和管理。结果评价（主要对上月质控活动改进

17、措施的落实和成效评价、反馈）：加 强控感知识和抗生素的相关培训工作，杜绝以上情况发生主持者：冯登华参加人员（签名）：赵瑞霞、刘敏山、解月英活动内容：如何提高中医特色治疗。根据等级医院复审要求，我科应实施中 医药特色治疗举措18项，要求开展的项目多，任务坚巨。根据进一个月来 检查的情况分析，如果按此进度无法完成，存在下列问题：质控发现的问题：1、主要是医生对实施中医特色治疗的认识不足；2、二是医生对本科要求的实施内容不完全了解；3、三是不结合病人病情认真开据医嘱。改进措施：加强中医基础理论的学习，特别是关系到科室要求的18项内容方面的理论技术操作学习。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和

18、成效评价、反馈）主持者：冯登华参加人员（签名）：赵瑞霞、刘敏山、解月英活动内容：病历质量；反馈上月实施中医特色治疗的进展情况。质控发现的问题：医疗护理质量控制良好，实施中医特色治疗项目逐渐增加，但不 显结合率不够。改进措施：进一步加强改进提高结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）医疗护理质量控制良好，实施中医特色治疗项目逐渐增加，但不显结合率不够主持者：冯登华参加人员（签名）：赵瑞霞、刘敏山、解月英活动内容：优势病种的病历书写质量。质控发现的问题：1、病种证型模板不完全规范；2、中医辨病辨证依据不充分；3、病程记录中舌脉书写混乱，证脉分离；4、中医治疗举措特色不够。改进措

19、施：按等级医院要求加强整改。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈） 般病人病历书写质量良好，目前重点是加强优势病种的书写质量，使其急诊科质控小组职责一、急诊科科质控小组组成。组长冯登华副主任医师；副组长赵琼霞士长；成员刘敏山主治医师、谢解英护士。二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质 量的第一责任者。三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、 药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。六、

20、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。科室质质控小组工作制度一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归 纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示 范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安 全意识。四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护 理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整 改措施并落实。2013年5月质控小组活动记录主持者：冯登华参

21、加人员（签名）：赵培霞、刘敏山、解月英活动内容：优势病种病历质量质控发现的问题：中医治疗举措特色仍然不够。改进措施：优势病种病历辨证模板已全面进行了修改整理，做到记录准确而 规范，中医治疗举措特色督促加强。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）优势病种病历辨证模板已全面进行了修改整理，做到记录准确而规范，中医治疗举措特色督促加强。主持者：冯登华参加人员（签名）：赵瑞霞、刘敏山、解月英活动内容：医院二次“等级医院”督查存在问题反馈。质控发现的问题：1、中医处方完成量及比例仍不符合要求；2、个别科室中医治疗与参与治疗率不够；3、各科中医综合治疗室建设还不完备；4、优势病种制定

22、后个别个室还不完全掌握；5、中医文化建设要求记忆背诵的内容不能完全速答；6、部份支撑材料还不完善。改进措施：参照科室存在的问题，按等级医院要求持续整改。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈） 速查找问题即时有效持续整改主持者：冯登华参加人员（签名）：赵培霞、刘敏山、解月英活动内容：电子化病历质控发现的问题：1、病历书写核对工作仍然存在问题；2、现病史书写简单，部份病历缺少重要的阴性及阳性体征描述；3、日常病程记录不完善，有的缺少辅助助项目。改进措施：1、进一步熟悉电子化病历书写规范；2、粘粘复制的内容应认真修改。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：经多次强电子病历书定工作后较上月有明显改善。主持者：参加人员：活动内容：医疗护理质量质控发现的问题：1、住院病案首页填写不完整，存在漏