早期干预最终获益(修订版)课件

1、早期干预最终获益(修订版)聆听指南的声音ACCF/AHA心衰治疗指南2009DIO-PM002/01-8/2009早期干预最终获益(修订版)预防重于治疗预防重于治疗千金要方千金要方论诊候论诊候古人善古人善为医为医者者上上医医医医未病之病未病之病中中医医医医欲病之病欲病之病下下医医医医已病之病已病之病近年来随着人们对健康重视程近年来随着人们对健康重视程度的提高，传统的医疗模式正度的提高，传统的医疗模式正逐步向预防医学模式转变。逐步向预防医学模式转变。 早期干预最终获益(修订版) 心力衰竭事件链心力衰竭事件链Dzau V, et al. Am Heart J 1991;121:1244-63.Dz

2、au V, et al. Circulation 2006;114:2850-70.危险因素危险因素高血压高血压糖尿病糖尿病动脉粥样硬化动脉粥样硬化左室肥厚左室肥厚心肌梗死心肌梗死左室重构左室重构心室扩张心室扩张终末期心脏终末期心脏病死亡病死亡充血性充血性心力衰竭心力衰竭 心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一体。它以危险因心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一体。它以危险因素为开端，中间经过诸如心室肥厚、心肌梗死、心室重构等独素为开端，中间经过诸如心室肥厚、心肌梗死、心室重构等独立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心力衰竭立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心力衰竭早期干预最

3、终获益(修订版)新进展2009年ACCF/AHA心衰指南发布早期干预最终获益(修订版)延续2005，分为ABCD 4期心衰高危患者AB期（如高血压，糖尿病）纳入心衰分期A 期期B 期期C 期期D 期期心衰高危患者无结构性心脏病变无心衰症状有结构性心脏病变无心衰症状或体征有结构性心脏病变既往或现在有心衰症状顽固性心衰，需要特殊干预高血压动脉粥样硬化疾病糖尿病肥胖代谢综合征 既往心肌梗死左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低无症状瓣膜病有结构性心脏病变和气短、乏力、运动耐量降低经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍然有明显的症状(例如反复住院的患者、不接受特殊干预无法安全出院的患者)结构性心脏病变出现心

4、衰症状静息时有顽固的心衰症状Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.早期干预最终获益(修订版)为什么设置心衰高危患者为什么设置心衰高危患者A A，B B期？期？早期干预最终获益(修订版)早期干预最终获益(修订版)早期干预最终获益(修订版)中国震撼的数据心衰高危（AB期）人群数量庞大如果不进行早期干预，后果将会怎样如果不进行早期干预，后果将会怎样?震撼的数据：震撼的数据： 高血压患者2亿亿2080万万(2000年)糖尿病患者200万万心肌梗死患者心衰发病率，心衰死亡率中国心血管病报告2007Diabetes Care 2004;2

5、7:1047-1053早期干预最终获益(修订版)设置AB期的重要性两个早期 Ammar KA, et al. Circulation 2007; 115(12): 1563-70.早期早期识别，识别，早期早期干预干预A/B期人群期人群减少减少心衰发病率，减少心衰死亡率，心衰发病率，减少心衰死亡率，改善改善预后预后 早期干预最终获益(修订版)RAASRAAS和交感神经系统兴奋性和交感神经系统兴奋性神经内分泌和细胞因子激活神经内分泌和细胞因子激活（NENE、AngAng、醛固酮、加压素、内皮、醛固酮、加压素、内皮素、素、TNFTNF）长期、慢性激活 所以，治疗心力衰竭的关键就是早期阻断神经内分所以

6、，治疗心力衰竭的关键就是早期阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构，预防心衰发生或者降泌的过度激活，阻断心肌重构，预防心衰发生或者降低心衰死亡率。低心衰死亡率。促进促进心肌重构心肌重构，加重心肌损，加重心肌损伤和心功能恶化伤和心功能恶化恶恶性性循循环环短期维持循环及重要器官的维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起血液灌注，对心功能起一定的代偿作用一定的代偿作用初始的心肌损伤初始的心肌损伤心力衰竭心力衰竭的发生发展机制的发生发展机制心功能失代偿，导致心心功能失代偿，导致心力衰竭发生力衰竭发生Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82

7、.中华心血管病杂志, 2007; 35(12):1076-1095 早期干预最终获益(修订版)已被以神经内分泌抑制剂为主的新的已被以神经内分泌抑制剂为主的新的“常规治疗常规治疗”或或“标准治疗标准治疗”所取代：所取代：ACEI/ACEI/ARBARB、 受体阻滞剂、利尿剂，受体阻滞剂、利尿剂，有时加用地高辛有时加用地高辛心力衰竭治疗模式的转变心力衰竭治疗模式的转变以神经内分泌抑制剂为主的治疗以神经内分泌抑制剂为主的治疗传统的心力衰竭常规治疗：传统的心力衰竭常规治疗：强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6):

8、e1-82.中华心血管病杂志, 2007; 35(12):1076-1095 早期干预最终获益(修订版)Jessup, Brozena. New Engl J Med 2003;348:200718心肌梗死后重构与心功能降低有关心肌梗死后重构与心功能降低有关初发梗死初发梗死梗死段扩大梗死段扩大（数小时至数天）（数小时至数天）心肌重构心肌重构（数天至数月）（数天至数月）SV 100mlEF 60%SV 100mlEF 40%SV 100mlEF 25%早期干预最终获益(修订版)NYHA 心功能分级心功能分级ACC/AHA 心衰分期心衰分期A期期有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰有心衰危险但无结构

9、性心脏疾病和心衰症状症状B期期有结构性心脏疾病但无心衰症状有结构性心脏疾病但无心衰症状I 级有心脏病，无明显活动受限C期期有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状症状II 级一般体力活动出现心衰症状III级轻微活动即出现心衰症状IV级静息时仍有心衰症状D期期顽固性心衰需特殊治疗顽固性心衰需特殊治疗ACC/AHAACC/AHA心衰诊治指南心衰分期与心衰诊治指南心衰分期与NYHANYHA心功能分级的区别心功能分级的区别Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82. 叶任高等主编. 内科学（第6版）早期干预最

10、终获益(修订版)ACCF/AHA心衰指南：A期患者A 期期心衰高危患心衰高危患者者无结构性心无结构性心脏病变脏病变无心衰症状无心衰症状例如下列患者例如下列患者高血压高血压动脉粥样硬化疾病动脉粥样硬化疾病糖尿病糖尿病肥胖肥胖代谢综合征代谢综合征或或应用心脏毒性药物应用心脏毒性药物有心肌病家族史有心肌病家族史Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.早期干预最终获益(修订版)治疗目标药物治疗ACCF/AHA心衰指南：A期患者Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.早期干

11、预最终获益(修订版)心力衰竭心力衰竭B B期治疗的目的期治疗的目的改善心脏结构，预防改善心脏结构，预防心力衰竭心力衰竭发生发生心力衰竭心力衰竭B期治疗：期治疗：减轻左室肥厚减轻左室肥厚改善左室重构改善左室重构预防心力衰竭发生预防心力衰竭发生改善心梗后转归改善心梗后转归Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82. 心力衰竭心力衰竭B期：期：左室肥厚左室肥厚左室重构左室重构心肌梗死心肌梗死心力衰竭心力衰竭B B期（前临床心衰阶段）：有结构性心期（前临床心衰阶段）：有结构性心脏疾病但无心衰症状脏疾病但无心衰症状早期干预最终获益(修订版)A

12、CCF/AHA心衰指南：B期患者B 期期有结构性心有结构性心病病变病病变无心衰症状无心衰症状或体征或体征例如下列患者例如下列患者既往心肌梗死既往心肌梗死发生左室重塑，包发生左室重塑，包括左室肥厚和射血括左室肥厚和射血分数降低分数降低无症状瓣膜病无症状瓣膜病Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.早期干预最终获益(修订版)治疗目标治疗目标药物治疗药物治疗部分患者的器械治疗部分患者的器械治疗ACCF/AHA心衰指南：B期患者Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.早期

13、干预最终获益(修订版)如何依据指南，规范心衰如何依据指南，规范心衰C期治疗？期治疗？ 当患者进展到C期早期干预最终获益(修订版)ACCF/AHA心衰指南：C期患者C 期期有结构性心有结构性心脏病变脏病变既往或现在既往或现在有心衰症状有心衰症状例如下列患者例如下列患者有结构性心脏病变有结构性心脏病变和和气短、乏力、运动气短、乏力、运动耐量降低耐量降低Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.早期干预最终获益(修订版)已被以神经内分泌抑制剂为主的新的已被以神经内分泌抑制剂为主的新的“常规治疗常规治疗”或或“标准治疗标准治疗”所取代：所

14、取代：ACEI/ACEI/ARBARB、 受体阻滞剂、利尿剂，受体阻滞剂、利尿剂，有时加用地高辛有时加用地高辛心力衰竭治疗模式的转变心力衰竭治疗模式的转变以神经内分泌抑制剂为主的治疗以神经内分泌抑制剂为主的治疗传统的心力衰竭常规治疗：传统的心力衰竭常规治疗：强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.中华心血管病杂志, 2007; 35(12):1076-1095 早期干预最终获益(修订版)治疗目标常规用药部分患者的器械治疗部分患者可采用的药物ACCF/AHA心衰指南：C期患者Hunt SA, e

15、t al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.早期干预最终获益(修订版)B、C、D期期B、C、D期期A期期（高血压，或糖尿病性，心脏病）（高血压，或糖尿病性，心脏病）左室扩张呈球形左室扩张呈球形 左室收缩功能障碍左室收缩功能障碍 二尖瓣返流二尖瓣返流心腔大小正常心腔大小正常向心性左室肥厚向心性左室肥厚 舒张功能不全舒张功能不全 左房扩大左房扩大“舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭”“收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭”收缩性和舒张性心力衰竭Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.早期干预最终获益(修订

16、版)左室射血分数降低心衰患者治疗建议 a b a b a b a b 所有目前或既往有所有目前或既往有HFHF症状，症状，LVEFLVEF降低，但病情稳定的病人推荐使用降低，但病情稳定的病人推荐使用-阻滞剂阻滞剂 ( (使用已证明可降低死亡率的三种药物中的一种，即比索使用已证明可降低死亡率的三种药物中的一种，即比索洛尔、卡维地洛和琥珀酸美托洛尔持续释放剂洛尔、卡维地洛和琥珀酸美托洛尔持续释放剂) )，除非有禁忌症，除非有禁忌症 a b a b 对于对于LVEFLVEF降低的轻中度降低的轻中度HFHF患者患者( (尤其是因其他指征服用尤其是因其他指征服用ARBARB的患的患者者) )，可将，可将

17、ARBARB作为一线治疗替代作为一线治疗替代ACEACE抑制剂。抑制剂。建议所有目前或既往有建议所有目前或既往有HFHF症状的症状的LVEFLVEF降低患者使用降低患者使用血管紧张素转换血管紧张素转换酶酶(ACE)(ACE)抑制剂抑制剂，除非存在禁忌。，除非存在禁忌。经传统治疗，症状仍持续存在，经传统治疗，症状仍持续存在， LVEF仍然降低的患者可考虑加用仍然降低的患者可考虑加用ARBII IIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBHunt SA, et al. Circ

18、ulation. 2009; 119(14): e391-479.避免使用可以对患者的临床状况产生不良影响的药物避免使用可以对患者的临床状况产生不良影响的药物 (如非甾体抗如非甾体抗炎药、大多数的抗心律失常药和大多数的钙拮抗剂炎药、大多数的抗心律失常药和大多数的钙拮抗剂)。 BII IIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII早期干预最终获益(修订版)医师应该依照现有指南来控制左室射血分数正常的医师应该依照现有指南来控制左室射血分数正常的HFHF患者的收缩期患者的收缩期和舒张

19、期高血压。和舒张期高血压。 a b a b 对于合并房颤的射血分数正常的对于合并房颤的射血分数正常的HFHF患者，医师应予以控制心室率。患者，医师应予以控制心室率。 a b 医师应给予利尿剂以控制射血分数正常的医师应给予利尿剂以控制射血分数正常的HFHF患者的肺淤血及外周水肿。患者的肺淤血及外周水肿。 a b 若左室射血分数正常的心衰患者合并有症状的冠心病或有证据表明若左室射血分数正常的心衰患者合并有症状的冠心病或有证据表明心肌缺血对心功能产生不良影响，医师可以建议患者行冠脉血运重心肌缺血对心功能产生不良影响，医师可以建议患者行冠脉血运重建术。建术。CCC左室射血分数正常心衰患者治疗建议Hun

20、t SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.早期干预最终获益(修订版)D 期期顽固性心衰，需要特殊干预例如下列患者经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍然有明显的症状(例如反复住院的患者、不接受特殊干预无法安全出院的患者)治疗目标方法ACCF/AHA心衰指南：D期治疗Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.早期干预最终获益(修订版) a b 建议仔细识别和控制顽固性终末期心衰患者的体液潴留。建议仔细识别和控制顽固性终末期心衰患者的体液潴留。 a b 推荐对可能的适应症患者进行心

21、脏移植推荐对可能的适应症患者进行心脏移植将终末期心衰患者纳入专门从事顽固性心衰治疗的心衰计划是有益的。将终末期心衰患者纳入专门从事顽固性心衰治疗的心衰计划是有益的。 a b a b 已采用所有建议的治疗后顽固性终末期心衰患者仍持续存在严重症状已采用所有建议的治疗后顽固性终末期心衰患者仍持续存在严重症状时应与患者及家属商议选择临终关怀。时应与患者及家属商议选择临终关怀。 BBCACCF/AHA心衰指南：D期治疗Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.早期干预最终获益(修订版) a b 应当告知已植入除颤器的顽固性终末期心衰患者可选

22、择撤消除颤功能。应当告知已植入除颤器的顽固性终末期心衰患者可选择撤消除颤功能。 a b 经严格选择、估计药物治疗经严格选择、估计药物治疗1年死亡率大于年死亡率大于50的顽固性终末期心的顽固性终末期心衰患者考虑永久性或衰患者考虑永久性或“终身终身”左室辅助装置治疗是合理的。左室辅助装置治疗是合理的。 对顽固性终末期心衰患者可考虑持续静脉输注正性肌力药物以缓解症状。对顽固性终末期心衰患者可考虑持续静脉输注正性肌力药物以缓解症状。 a b a b 不建议对不建议对顽固性终末期心衰患者常规间断输注顽固性终末期心衰患者常规间断输注血管活性药物血管活性药物和和正性正性肌力药物。肌力药物。CAACACCF/

23、AHA心衰指南：D期治疗Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.早期干预最终获益(修订版)ACC/AHA心衰指南各期治疗方案的心衰指南各期治疗方案的Jessup M, et al. N Engl J Med 2003; 348(20): 2007-18. 临终关怀临终关怀 VAD治疗治疗正性肌力药，奈西利肽正性肌力药，奈西利肽短期应用正性肌力药或奈西利肽短期应用正性肌力药或奈西利肽 短期应用正性肌力药或奈西利肽短期应用正性肌力药或奈西利肽 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 如合适，如合适，CRT、ICD治疗治疗 限钠、利尿限钠、利尿所有患者均使用所有患者均使用ACEI/ARB和和