详解临床常见心电图危急值识别

1、详解临床常见心电图危急值识别（完整版）心电图危急值是指危及生命的 心电图表现，可导致严重的血流动力学异常甚至威胁患者生命，如果能及时识别诊断，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 心电图医师对于心电图危急值要及时反馈给临床医师，临床医师也应了解和熟知；急诊科、重症医学科医师尤其要掌握好这一快速、安全、经济的检查手段，做到及时识别和诊断，以实施紧急合理的救治。故此 好医生为您报 道本条医学新闻对每位临床医师都尤为重要， 现就临床常见心电图危急值报告范围做一详细 阐述。一、心脏停搏心脏停搏（又称全心停搏）是指心脏射血功能的突然终止，大动

2、脉搏动与心音消失， 重要器官严重缺血、缺氧，可导致死亡。引起心脏停搏最常见的原因是快速室性心律失常（室速、室颤、室扑），其次为缓慢性心律失常或心室停搏，较少见的为无脉电活动。心脏停搏的临床表现有：（1）心音消失；（2）大动脉搏动触不到、血压测不出；（3）心脏停搏510 s,患者发生晕厥；心脏停搏1520 s,发生意识丧失、或伴有短阵抽搐， 抽搐常为全身性，持续时间长短不一；（4）呼吸断续，叹息样，继之呼吸停止，多在停搏后2030 s； （5）瞳孔散大，多在停搏后 3060s出现，12 min后瞳孔固定，随之各种深 浅反射消失。临床根据心脏停搏后的心电图变化，将心脏停搏分为三型：（1）心室颤动（

3、心脏不能搏血）；（2）电-机械分离（心肌已无收缩能力）；（3）心室停搏（心肌完全失去电活动能力，心电图呈一直线）（见图 13）。心脏停搏的心电图表现为一段较长时间内无 P-QRS-T波群，其长间期与正常窦性的PP间期之间无倍数关系，长间歇后可见交界性、室性逸搏或逸搏心律。精品.工-_L，. >rfcfii图1电机械分离Figure 1E k c tromer h an i t h a I(!iss(X'iatii>nd4 _» * _ Z:_ q，图2电机械分离Figure 2 Ectronipclianicat d2orifitinn图3心室颤动与心室停持Fig

4、ure 3 Ventrirulat' fibrillatinti and asystole注意事项：诊断心电机械分离或心脏停搏不能仅凭心电图，必须同时有体检依据。 装有起搏器的心脏停搏患者，心电图仍表现为起搏信号，要特别注意识别。二、急性心肌缺血、损伤、梗死1、急性心肌缺血心电图特征急性心肌缺血时 ST段呈水平型、下斜型、下垂型及J点型压低，ST段压低0.10 mv, 持续时间1 min以上，ST段压低出现在两个或两个以上相邻的导联，ST段压低可以单独发生、也可同时伴有 QRS波群、T波或U波的改变，如T波对称倒置等（见图 4）。注:心肌缺血时，除发生T波改变以夕卜, 还主要表现为0T

5、段的改变或二者同时改变二 心电图特征：ST段呈水平型、下垂型压低和 点型压低图4心肌缺血时ST段变化Figure 4 he ST segment changes duringdial ischemia2、急性心肌损伤心电图特征急性心肌损伤心电图主要表现为 ST段抬高及T波高尖（图5）。4MMM-4U1<-1aULa-4v 1;图5急性心肌损伤心电图改变Figure 5 1'lir El：； <,hanrs (hinng j< uLp m¥<MLar- diiil irijun3、急性心肌梗死心电图特征心电图特征：（1）宽而深的Q波，Q跃R/4、跃0.4

6、0$ （2） ST段弓背向上型抬 高。（3） T波倒置。（4）对应导联ST段压低（见图 6）。图力 急性广泛前空心讥狼死Hfurr 6 Arutr fincrriK witli infarriinn心肌梗死分期：（1）超急性期：急性心肌梗死发生后数分钟至数十分钟，T波高耸，ST段斜型抬高，无病理性Q波。（2）急性期：急性心肌梗死发生后数小时至数天，心电图表现为R波降低，坏死性 Q波形成，ST段呈弓背型抬高，T波对称性倒置。（3）亚急性期：急性心肌梗死发生后数天至数周，ST段回至基线，T波转变为双向或倒置。（4）陈旧期：急性心肌梗死发生36个月后，可有Q波或Q波消失，ST段回至基线，T波直立或双

7、向、倒置。心肌梗死定位：以病理性Q波出现的导联或 ST段抬高的导联定位。（1）高侧壁：I、aVL导联；（2）下壁：n、出、 aVF导联；（3）间隔部：VI、V2导联；（4） 前壁：V3、V4导联；（5）前间壁：VI、V2、V3、V4导联；（6）心尖部：V3、V4、V5导 联；（7）外侧壁：V5、V6导联；（8）前外侧壁：V3三、致命性心律失常1、心室扑动、颤动心室扑动（ven-tricular flutter）和心室颤动（ventricular fibrillation ）分别为心室肌快而微 弱的收缩或不协调的快速乱颤，其结果是心脏无排血，心音和脉搏消失，心、脑等器官和周围组织血液灌注停止，阿

8、-斯综合征发作和猝死。室颤是导致心源性猝死的严重心律失常， 也是临终前循环衰竭的心律改变；而室扑则为室颤的前奏。直流电复律和除颤为治疗室扑和室颤的首选措施。心室扑动的心电图特征：P-QRS-T波群全消失，代之以形态、振幅、间隔较为匀齐的正弦波（扑动波），频率 150250次/min。心室颤动的心电图特征：P-QRS-T波群完全消失，代之以快慢不等、间隔极不匀齐、振幅和形态不一的杂乱波，频率25O5OO次/min （见图7）。、nai % I *Wii <图7心室扑动与心室颤动Figure 7V户nlhLiiEr flulter hehI i,Hulneiilar fibril kuk算i

9、2、室性心动过速室性心动过速（简称室速），是指起源于希氏束分叉处以下的3个或3个以上宽大畸形QRS波组成的心动过速。心电图特征：（1） 3个或以上的室性早搏连续出现；（2） QRS波群形态宽大畸形，时限 > 0.12 s, ST-T方向与QRS波群主波方向相反；（3）心室率通常为100250次/min，心律规整，也可不匀齐；（4）室房分离；（5）通常突然发作；（6） 心室夺获与室性融合波： 室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，突然发生一次正常的QRS波群。室性融合波的 QRS波群形态介于窦性与室性搏动之间（见图 810）。心室夺获与室性融合波的存在为确诊室

10、速提供了重要依据。按室速 发作时QRS波群的形态，可将室速分为单形性室速和多形性室速。QRS波群方向呈交替变换者称双向性室速。室速是一种严重的快速性心律失常，可发展成心室颤动，致心源性猝死。同时有心脏病存在者病死率可达50%以上，所以必须及时诊断，及时处理。注：可见心空夺获.室性融合波 图8室速Figure N taebycanlhi注：室速时QHS波形态与单个室早后态 一致图g室速Figure 9 VrnLm uliir litchy ardu注：食道心电图（EH导联可见明确房 室分离图10军速Figure 10 rnUirnlajr3、多源性、RonT型室性早搏多源性室性早搏 由两个或两个

11、以上异位起搏点产生的室性早搏，称为多源性室性早 搏，其心电图表现为两种或两种以上不同形态、联律间期不等的早搏。 常见于器质性心脏病、电解质紊乱、药物中毒患者（见图11）» v IJ I v - T i,注：空性早搏的QK8波形态不一，同一导 联上至少有两种以上的形态,且联律间期也互 不相等图“多源性室性早狒Figure 11 Midlitin vrHUu iihi prrKUtuir 世社：RonT型室性早搏 是指室早的R波落在前一个心搏的 T波上，即T波顶峰前30 ms处（心室易损期，易诱发室速或室颤）。该种室早的联律间期短，发生较早，多属于特早型室早。RonT型室性早搏被认为是一

12、种危险信号，特别是在急性心肌梗死之后，如同时室早呈频发性、连续成对出现，或多源性，或伴有 QT间期延长者，易诱发室速或室颤。Lown等将RonT现象的室性早搏列为最高级别的室性早搏，表示预后不良。RonT现象的室性早搏分为以下两种类型：（1） A型RonT现象：基本心律的 Q-T间期不延长，室性早搏的联律间期较短形成RonT现象；（2） B型RonT现象：基本心律的Q-TU间期延长，舒张期的室性早搏落在 T波顶峰上形成RonT现象（见图1215）。-r M- -+ - -! . S- E.- - - -f -, - - F*- -图2 RonT型室早Figure 12 R'HiT ty

13、pe etdnrijlar 卜巾malumFigure 13 KinT tvp' vfiilrimlar piriiuiLn- Im-jL jtidunu Vnilliculdf IjrhycaLdia图14 HwiT型室早诱发率颤Figure 14 RoiiT Ivpe vetitiicular ptrniaiurcr 1用品iixliicin. vetltncuUi -llatioH o图35 3性心肌便死©酉36inT型室早诱发室聊 Figure 15 RnnT lyp wmtri<*uUr primaliirt* Lal uxhiping YntrH iilfi

14、r fi hollar ion lup« w*ipd on 4of acute iu（）fhanhcd ilHarrt沁ri palienl4、频发室性早搏并 Q-T间期延长各种疾病或药物均可引起 Q-T间期延长，其中部分患者发生了室性早搏、室速。因此,长期以来把Q-T间期延长看成危险的预后指标之一。然而， Q-T间期延长并不一定都有严 重室性心律失常。只有 Q-T间期延长同时伴有心室肌复极不一致时才发生严重室性心律失 常。因此，对这类患者应及时查明原因，给予积极有效地预防或治疗，以防猝死。Q-T间期延长的主要病因有原发性Q-T间期延长综合征、抗心律失常药物的影响或毒性作用、严重电解

15、质紊乱、心肌梗死、二尖瓣脱垂综合征、心肌病、脑血管疾病等。长Q-T间期时的室性早搏易诱发尖端扭转型室性心动过速（Torsad de Pointer TdP）,心电图表现为一系列快速宽大畸形的QRS主波方向围绕基线进行扭转，大约310个心搏突然发生相反方向的转变。常呈阵发反复发作，多导联心电图同步记录更易于识别此种现象。TdP发作前后，心脏的基本心律频率较慢，复极延迟，表现为 Q-T或Q-U间期延长，T波宽大切迹， U波高大，可与T波融合在一起。TdP常出现于长R-R周期之后，由RonT现象室性早搏所 诱发（见图16、17）。仔（叶泮到郴即，1W什图3尖端扭转型室速Figure 16 Torsa

16、d deS17长Q-T同期的空早诱发尖端扭转型室 性心动过速17 Tursad （Je PuiuLest enliioii ku pritiiilu rr bra I n itli lx 里 。一 T inLt'n al5、预激伴快速心房颤动预激合并房颤是常见的恶性心律失常，极易诱发室速、室颤，其本身也会导致心室的 不规则收缩，影响心室的射血功能。心房颤动f波主要经旁路下传，心室率快而不规则，易导致血流动力学障碍，若R-R间期0.25 s可以引发室颤而危及生命。心电图特点：心室率极快（ 200次/min ） , QRS波群可呈完全、部分预激或室上性（见图18、19）。图括族激合并快速房

17、里Figure 18 Pre - xriluticn ndHiinn with rnpidatrial fihrillarinniIi .j.ihiiliiftHliii.*；/'1二u j+d;四大h恤z"网”川乩I 3S/1 r图19便激综合征伴房触恶转为室蝴Figure 19 Prv - exi HiiLiutt 卜”3口出比 ilh国小 it rial fibrilLuiion him阚 1 iiLio Tentricu- lar fibriIIal urn6、心室率180次/min 的心动过速心室率180次/min时多为阵发性室上性心动过速，多由折返机制引起，可发生

18、在窦 房结、心房、房室结、房室之间；常见于冠心病、缺氧血症、低血钾症、预激综合征、心力 衰竭、慢性阻塞性肺疾病等，亦可见于无任何病因，或由于情绪激动、过度疲劳、吸烟、饮 酒诱发。临床表现：（1）心率快，多在160220次/min ,节律规则。（2）心悸或胸内有强 烈的心跳感。（3）多尿、出汗、呼吸困难。（4）持续时间长可导致严重循环障碍，引起心 绞痛、头昏、晕厥，甚至心衰、休克。（5）突然发作又突然停止，在发作停止时，由于恢复窦性心律间歇太长，偶有发生晕厥者。（6）刺激迷走神经多可终止。（7）心音绝对规则一致，颈静脉不出现炮波。脉搏细速，血压可下降（见图 2022）44AUUUUUUUUUUU

19、V-L3. ' 2A L-L,-L， WA4_* 1 < 电 4'i*tTfTrrtfmTfTfTfTfmTrr*AXUXVUXUXUXVUXUXUXVIllianwiiwiEErm NiuiiiiimiirAfUUUUUUUUUXUUU*，“ i m(，i ,、u 1"1k，1I十 1Lt t，"r"r*T * * * "，t"T"T t图20慢快型秘室结折返性心动过速(心室 率：1X7 次/mm)Figure 2() Slow - fjasi niriovenirieular nodal neen- Liai

20、 1L Idirli5i aidia ( lb'dj t idle ： 187 jfc/riiin )M j-lJ,47LLLLLLL111 LLLLLLLLLLLL 什rTTTTrrrrrrrTTTrTTrrhlLtLLtU lU ILLLU LUJ® 1L 1iJ LU 1 J. 1 X i iJU.k 0k . 4 . 4餐餐餐.一> 4 .W，4 图21颗向蟹房室折返性心动过速(心空率:侬 iK/min )Figure 21 OrikhiHnir atritmirit-tilar i*hl；uil tachyi:山diaHfart ale ： 188 次/min

21、 )皿皿叫；廿仰mH业IIUu.4r «*i * * F &*L Ll，计耕|Umu 斗耳+出mu*+31 * 41 l I4"、4 k. 3wwwimim图 n 极速蛰房的（平均心室率：1弘次/min ）aver-LigUPf 22 rhpT|u! ul rial fibril Ifiinn （The 司笋 hear! rte ； 194 次/m；n ）7、二度n型及高度、三度房室阻滞二度n型房室阻滞心电图特点：（1） P波规律出现，发生周期性 QRS波群脱漏，房室传导为2:1、3:1; （2） P-R间期固定；（3）长R-R间期是短R-R间期的整倍数。高度房室

22、阻滞是指房室传导比例超过 2:1的房室阻滞，表现为 3:1、4:1、5:1等。心电图特点：（1） P 波频率大于QRS波群频率。（2）绝大多数P波受阻未下传。（3）常有心室夺获，P-R间期延长。高度房室阻滞往往是三度房室阻滞的先兆，其严重性和临床意义与三度房室阻滞相似（见图23）。图23高度居室阻滞及交界性逸fflFigure 23 High - grade r*nlnrulai- bh'k diul jiJncUuitill rriipr brill三度房室阻滞心电图特点：（1）心房波和心室波各按其固有频率出现，两者无固定关系；（2）心房率快于心室率。（3）心室自律点在希氏束分叉以下

23、，QRS波宽大畸形，室率在v 40次/min ;心室自律点在希氏束分叉以上，QRS波形态正常，室率40次/min。（4）房颤时出现缓慢匀齐的心室率（见图24）。图24三度房室阻滞及交界性逸搏心律Figure 24 Fiiiid lirjiire jtiiuf iHrividm bluc k mul jimctiund beat8、心室率v 45次/min的心动过缓心动过缓是由于心脏病变引起博动异常变慢的病理现象。正常成人的窦性心率为60100次/min ,如果超过100次/min称为窦性心动过速，低于 60次/min称为窦性心动过缓。患者心率下降到 45次/min以下，可出现头晕、一过性黑蒙、

24、乏力、心悸、胸闷、气短、有时心前区有冲击感，严重者可发生晕厥（见图 25）。f 3_ ' M .-gg8，y*i W" .图” 显苫实性心动过谡.并不齐(平均心率: 41 tfc/niiii )Figure 25 Significant ninua bruiyejtnlin 肃nd ir- n*pil;<rirv ( The menige irl mir ： 41 次/rnin )引起心动过缓的最常见的原因是病理性窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞。表现为心跳有较长时间的间歇。引起这种情况的病因有病态窦房结综合征、传导系统退行性改变、先天性房室传导阻滞、心肌炎、心肌梗死等。9、> 2s的心室停搏>2s的心室停博多见于病态窦房结综合征、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞。频发出现大于2s的心室停博可出现头晕、一过性眼黑、乏力；停搏时间超过3s是非常危险的，可引起恶性室性心律失常，导致猝死（见图 26、27）。注：最长KK间期2.7窗图26突性停搏致氏KH同期Figure 26 Long H R inlcrval caused L