案例阿尔法平台事故课件

1、帕玻尔阿尔法平台事故安全生产事故案例分析安全生产事故案例分析帕波尔帕波尔阿尔法平台事故阿尔法平台事故帕玻尔阿尔法平台事故事故概况事故概况 p1988年年7月月6日，位于英国大陆架北海海域的日，位于英国大陆架北海海域的帕玻尔帕玻尔.阿尔法石油天然气生产平台发生了严重阿尔法石油天然气生产平台发生了严重的爆炸和火灾事故，这一声声爆炸和大火震惊的爆炸和火灾事故，这一声声爆炸和大火震惊了国际石油界了国际石油界,这是世界海洋石油工业最悲惨的这是世界海洋石油工业最悲惨的事故。事故。p平台共有平台共有226人，死亡人，死亡167人，其中因烟火窒人，其中因烟火窒息死亡息死亡109人人,14人从平台逃离时死亡人从

2、平台逃离时死亡,烧死的极烧死的极少。少。p10亿美元平台被毁，保险索赔达亿美元平台被毁，保险索赔达28亿美元。亿美元。帕玻尔阿尔法平台事故事故主要经过事故主要经过 1988年年7月月6日，两台凝析油注入泵中的一台日，两台凝析油注入泵中的一台（A泵）停用检修，按原计划在下午下班前检修泵）停用检修，按原计划在下午下班前检修完毕，但下班时，维修工没有将完毕，但下班时，维修工没有将A泵检修完毕，泵检修完毕，于是就填了一张维修单，注明于是就填了一张维修单，注明“A泵没有检修泵没有检修好好”，送到平台经理的办公室，但当时由于平，送到平台经理的办公室，但当时由于平台经理非常繁忙，这个维修工就将维修单放到台经

3、理非常繁忙，这个维修工就将维修单放到了平台经理的办公桌上。此时，了平台经理的办公桌上。此时，A泵仅检修了一泵仅检修了一部分，泄压管线上的安全阀已经撤掉，在安装部分，泄压管线上的安全阀已经撤掉，在安装安全阀的位置上安装了一个盲板法兰，且该法安全阀的位置上安装了一个盲板法兰，且该法兰没有上紧。兰没有上紧。帕玻尔阿尔法平台事故事故主要经过事故主要经过7 7月月6 6日晚日晚2121时时4545分两台凝析油注入泵中的另一台分两台凝析油注入泵中的另一台（B B泵）跳闸，为了不影响生产，平台经理召开会泵）跳闸，为了不影响生产，平台经理召开会议，讨论决定启用议，讨论决定启用A A泵，于是查找泵，于是查找A

4、A泵的维修单，泵的维修单，但没有找到注明但没有找到注明“A A泵没有检修好泵没有检修好”的维修单，因的维修单，因此平台经理认为此平台经理认为A A泵已经停用检修了几天，应该修泵已经停用检修了几天，应该修好了，就下令启动好了，就下令启动A A泵。泵。当当A A泵开启后，凝析油立刻从没有上紧的盲板法泵开启后，凝析油立刻从没有上紧的盲板法兰处泄露出来，顿时燃烧爆炸，当场就有两名员兰处泄露出来，顿时燃烧爆炸，当场就有两名员工死亡，此时员工乱作一团，不知所措，纷纷向工死亡，此时员工乱作一团，不知所措，纷纷向平台宿舍区奔跑，等待直升飞机来救援。平台宿舍区奔跑，等待直升飞机来救援。帕玻尔阿尔法平台事故事故主

5、要经过事故主要经过此时周围几个平台已经发现帕玻尔此时周围几个平台已经发现帕玻尔 阿尔法阿尔法平台爆炸、失火，但是在没有得到岸上总部命平台爆炸、失火，但是在没有得到岸上总部命令之前，仍然不停地向帕玻尔令之前，仍然不停地向帕玻尔 阿尔法平台输阿尔法平台输送天然气凝析油，这样在无形中等于给帕玻送天然气凝析油，这样在无形中等于给帕玻尔尔 阿尔法平台源源不断地火上浇油，导致帕阿尔法平台源源不断地火上浇油，导致帕玻尔玻尔 阿尔法平台发生接连不断的爆炸，最终阿尔法平台发生接连不断的爆炸，最终导致帕玻尔导致帕玻尔 阿尔法平台废弃，阿尔法平台废弃，167167人死亡。人死亡。帕玻尔阿尔法平台事故事故调查事故调查

6、 p阿尔法平台事故调查中发现如下问题：阿尔法平台事故调查中发现如下问题：平台原设计仅用于生产石油，后来才增加了天然平台原设计仅用于生产石油，后来才增加了天然气分离和处理设施；气分离和处理设施；平台自身没有自动灭火系统；平台自身没有自动灭火系统；工作程序混乱不清；工作程序混乱不清；平台之间缺少联系和培训；平台之间缺少联系和培训；缺少应急准备和响应；缺少应急准备和响应；权利过分集中；权利过分集中；领导参与程度不够领导参与程度不够。帕玻尔阿尔法平台事故事故调查事故调查p 卡伦爵士调查报告卡伦爵士调查报告英国能源大臣任命卡伦爵士组成政府调查组英国能源大臣任命卡伦爵士组成政府调查组,对事故对事故进行了全

7、面详尽的调查进行了全面详尽的调查,并提出了并提出了106条建议；条建议；“关于近年来重大事故的调查报告已表明，这些危关于近年来重大事故的调查报告已表明，这些危险都是大型组织机构险都是大型组织机构在安全管理上的严重失误造成在安全管理上的严重失误造成的，的，而不是要求具体详细的措施。关于这种条例，指南应而不是要求具体详细的措施。关于这种条例，指南应提出非强制性的建议，指出一种或数种方法来实现此提出非强制性的建议，指出一种或数种方法来实现此目标，而不是规定任何特殊的方法作为起码的措施，目标，而不是规定任何特殊的方法作为起码的措施，从而阻碍了选择的余地从而阻碍了选择的余地”。帕玻尔阿尔法平台事故事故调

8、查事故调查p 卡伦爵士调查报告卡伦爵士调查报告报告中批评报告中批评“起初我们认为麻木不仁是工作事故的起初我们认为麻木不仁是工作事故的唯一主要原因唯一主要原因,主要是人们认为只要通过检查员队伍的主要是人们认为只要通过检查员队伍的不断扩大不断扩大,法规的不断扩充法规的不断扩充,作业者中的安全与健康就作业者中的安全与健康就可以得到保证可以得到保证”.这种态度显然只强调了检查和法规这这种态度显然只强调了检查和法规这一方面。一方面。接着指出接着指出“我们当前的制度是对国家法规依赖的太我们当前的制度是对国家法规依赖的太多，而对个人的责任和义务，自我的作用依赖的太少，多，而对个人的责任和义务，自我的作用依赖

9、的太少，应该纠正这种不平衡的现象。应该纠正这种不平衡的现象。帕玻尔阿尔法平台事故事故调查事故调查p 卡伦爵士调查报告卡伦爵士调查报告在安全与健康工作中，同样重要的因素是人的态度。在安全与健康工作中，同样重要的因素是人的态度。我们需要建立一个更有效的自我管理系统。它要求具我们需要建立一个更有效的自我管理系统。它要求具有更好的安全组织体制，管理上具有更多的主动性，有更好的安全组织体制，管理上具有更多的主动性，并要求更多的工作人员参与，因此今后工作重要的是并要求更多的工作人员参与，因此今后工作重要的是为建立更有效的自我管理创造条件。为建立更有效的自我管理创造条件。报告中报告中106条建议，有三条影响

10、最为深远：条建议，有三条影响最为深远： 安全管理体系安全管理体系(SMS) 安全自我管理安全自我管理 安全状况报告（安全状况报告（Safety Case或或SC) 帕玻尔阿尔法平台事故事故调查事故调查p 卡伦爵士调查报告卡伦爵士调查报告1安全管理体系（安全管理体系（SMS）n安全管理体系应涉及：作业者设施的设计（概念设计和详细安全管理体系应涉及：作业者设施的设计（概念设计和详细设计）、这些设施的程序（操作程序和应急程序）设计）、这些设施的程序（操作程序和应急程序）2 安全自我管理安全自我管理n卡伦报告指出卡伦报告指出“在工作的安全与健康中，重要的因素是人的在工作的安全与健康中，重要的因素是人的

11、态度。我们需要建立一个更有效的自我管理系统。它要求具有态度。我们需要建立一个更有效的自我管理系统。它要求具有更好的安全组织体制，管理上具有更多的主动性，并要求有更更好的安全组织体制，管理上具有更多的主动性，并要求有更多的工作人员参与，因此，今后政策的目标不仅包括国家对工多的工作人员参与，因此，今后政策的目标不仅包括国家对工作安全与健康所做贡献的有效性，而更重要的是要为建立更有作安全与健康所做贡献的有效性，而更重要的是要为建立更有效的自我管理创造条件。效的自我管理创造条件。”帕玻尔阿尔法平台事故事故调查事故调查p 卡伦爵士调查报告卡伦爵士调查报告3 安全状况报告（安全状况报告（Safety Case）n公司的安全管理体系以及设施的安全管理足以保证设施及其公司的安全管理体系以及设施的安全管理足以保证设施及其设备的设计和操作都是安全的；设备的设计和操作都是安全的；n设施的可能主要危险和对人员的安全威胁已被鉴定出来，并设施的可能主要危险和对人员的安全威胁已被鉴定出来，并已提供了适当的控制手段；已提供了适当的控制手段；n一旦出现影响设施的严重紧急情况时，已做好设