病历管理与持续改进

1、病历（案）管理与持续改进评审标准评审要点考评办法完成人员改进措施4.23.1.14.23.1.1按照 医疗机构病历管理规定 等有关法规、规范的要求，设置病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。 配设相应的设施、 设备与人员梯队。CC1 1.设置病案科/室。2 2.配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员50%50%。3 3. .有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。4 4.配设计算机系统等相应的设施、设备。【查阅资料】（时限为 1 1 个年度）1 1.查看医院提供设置病案科（室）文件；2 2. .病案科（室）工作人员一览表（学历、专业、技术职称

2、、从事专业年限），非相关专业的人员小于 50%50%3 3. .查看计算机硬件与病案管理软件系统。4 4、病案科（室）主任具有相关专业的高级职称。谢量BB符合“C C”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。【现场核查】核对病案科（室）主任和在岗人员的资质，符合相关规定，并形成人才梯队。AA符合“B B”，并1 1. .有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。2 2.非相关专业的人员20%90%,90%,无丙级病历。【现场核查】1 1.随机抽取出院病历（内、外、妇、儿科C C、D D 型非死亡病例）1010 份，依据湖南省住院病例（案）医疗质量评定标准评价病例

3、质量，病历甲级率）90%90%无丙级病历。2 2.核查年度住院病案总检查数（院、科二级检查）占总住院病案数）70%70%（抽 1 1 个病区评审前 1 1 年度的）。4.23.5.14.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类 1010 与手术操作分类93,93,对出院病案进行分类编码。（）CC1 1. .对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2 2. .疾病分类编码人员有资质与技能要求。3 3. .有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。【查阅资料 （时限为 1 1 个年度）1 1. .在岗编码员一览表（专业、技术职称、资质证、培训资料），要求从事编码人员为相关专业专科以上学历或接受过较系统

4、的培训，取得相应资质。2 2. .编码员接受省级及以上专门的培训资料，及所取得培训合格证。3 3. .卫生行政部门、医院组织对编码准确率抽查情况的通报。【现场核查】抽取 2020 份出院病历，核查疾病分类与手术操作分类编码，杨伟军编码准确率）95%95%BB符合“C C”，并1 1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。2 2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。【现场核查】1 1.抽查 2 2 名编码员的资质与培训合格证。2 2. .核查医院开展诊断相关疾病组（）（）情况。AA符合“B B”，并1 1. .编码员编码准确性不断提高。2 2.

5、临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3 3. .有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。【现场核查】抽取 2020 份出院病历，核查疾病分类与手术操作分类编码，编码准确率）98%98%【访谈调查】询问 5 5 名医师（中、初级），了解其对疾病分类与手术操作分类相关知识知晓度，知晓率）90%90%4.23.5.24.23.5.2建立出院病案信息的查询系统。CC1 1. .有出院病案信息的查询系统。2 2.病案首页内容完整、准确。3 3.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供 2 2 年以上完整信息。【查阅资料】 （时限为 1 1 个年度）1 1.查看出院病案信息的查询系统。2.2.在查

6、询系统中查看病案首页全部资料信息（抽看 2 2 例）。杨伟军BB符合“C C”，并1 1.查询系统资料完整、功能完善。（1 1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。（2 2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。2 2. .能提供 3 3 年内的完整病历首页信息。【现场核查】1 1. .抽查 2020 份病案首页（电子版），核对其内容是否完整。2 2. .核查病案的权限管理与审核制度。3 3. .能否采用单一条件或复合查询 3 3年内的病案信息。AA符合“B B”，并【现场核查】核查是否能采用单一条能提供 5 5 年完整病案首页信息。件查询或两

7、个或两个以上的项目复合查询5 5 年内病历首页完整信息。4.23.5.34.23.5.3有制度和程序保障“住院病历百页”各项信息填写、 录入正确、可靠。CC1 1.医院对“住院病历首页”各项信息的定义符合卫生部关于修订住院病案百页的通知要求。2 2. .对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。3 3.由具备资格的人员按规定填写各项信息， 做到录入正确、 可靠。4 4.“住院病历首页”各项信息的正确率90%90%o o徐湘平BB符合“C C”，并1 1.医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历质控考核的组成部分。2 2. .医院对临床科室与医师、对住院处均纳入考核。3

8、 3.病历质量控制与评价组织有评价，记录其存在问题与缺陷。4 4.“住院病历首页”各项信息的正确率95%95%o oAA符合“B B”，并1 1.职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、对住院处等相关部门存在问题与缺陷的整改有成效评价。2 2.“住院病历首页”各项信息的正确率98%98%o o4.23.6.14.23.6.1有病案服务管理制度，为医院医务人CC1 1.有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。2 2. .病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及【查阅资料】（时限为 1 1 个年度）1 1.查看医院制订的病案服务管理制度。2.2.医院制订的病案服务规范与程序。徐湘平员及管理人

9、员、 患者及其委托代理人、 有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。3 3.依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。4 4. .有回避与保护患者隐私的规范与措施。5 5.有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。5.5.有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的

10、申请、身份证明、单位介绍信等资料。3 3.职能部门的检查记录。BB符合“C C”，并病案服务能力不低于当年出院的病案人数。【现场核查】1 1.核查病案登记、借阅、审批、复印等环节制度与规范的执行情况。2 2. .核查提供病案服务的能力（人员、设备设施）。AA符合“B B”，并职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。【跟踪核实】 从职能部门对病案服务检查的记录中，追踪借阅、调取、复印等环节是否存在不便捷或规定执行不到位的问题，评价病案服务的质量，以及防止病案丢失、损毁、篡改的措施是否落实。4.23.7.14.23.7.1CC【查阅资料】

11、（时限为 1 1 个年度）1.1.查看医院提供的电子病历系统建徐湘平医院有电子病历系统的建设的方案与计划， 电子病历符合电子病历基本规范（试行）。（可选， 卫生部或省级卫生行政部门指 7E7E 的电子病历试点单位为必选）1 1. .有电子病历系统建设方案与计划。2 2. .在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。3 3.有具体措施、有信息需求分析文件。4 4. .建立电子病历系统。设方案与计划。2.2.查看医院提供的相关会议记录、分析报告。（此项与信息化应用评价考核结合）BB符合“C C”，并电子病历系统应符合卫生部病历书写基本规范与电子病历基本规范（试行）要求。【现场核查】 随机抽

12、查 2 2 份电子病历， 评价病历书写基本规范与电子病历基本规范（试行）的符合度。AA符合“B B”，并有基于电子病历的临床信息系统（），电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。【现场核查】 核查在电子病历系统中病案质量控制、信息统计、关联性控制等方面的功能。4.23.7.24.23.7.2由文子处理软件编辑、打印的病历文档， 病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准， 而非模版拷贝生成的病历记录。CC1 1. .对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。2 2. .对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。3 3.病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，存档。【查阅资料】（时限为 1 1 个年度）1 1. .查看医院提供的相关管理规定、管理办法，对检查发现使用“模板拷贝复制病历记录”有明确的处罚规定。2 2. .查看医院提供的职能部门的检查记录、处罚通知单。（此项与信息化应用评价考核结合）徐湘平BB符合“C C”，并计算机打印