职业健康检查表

1、姓名单位单位电话工号编号填表日期类别： 上岗前（）在岗期间（）离岗时（）离岗后 （ ）职 业 健 康 检 查 表山东省卫生厅印制个人基本资料：姓 名： 性 别： 出生日期： 年 月 日出生地： 民 族： 个人联系电话： 居民身份证号码：家庭地址： 邮政编码：接触的（或拟接触的）职业病危害因素： 总工龄： 接害工龄： 职业史（由受检者本人填写）起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施受检者签名：急慢性职业病史病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 受检人签名： 用人单位签章：年 月 日 年 月 日 一、既往病史 二、月经及生育史：初潮 岁，经期 天，周期 天，停经年龄 岁现有子女 人，流产

2、次，早产 次，死产 次，异常胎 次，先天畸形 次。三、吸烟史：从不吸烟 偶尔吸烟 以往曾经吸烟，现已戒除 经常吸烟，经常吸包天、共年四、饮酒史：从不饮酒 偶尔饮 以往经常饮，现已戒除 现在经常饮，ml日、饮酒种类 、共年五、家族史： 受检者签名： 年 月 日 （基本情况有无变化） 受检者签名： 年 月 日 （基本情况有无变化） 受检者签名：年 月 日六、症状项目年 年年项目年 年年1、头痛35、胸闷2、头晕(昏)36气短3、眩晕37、胸痛4、失眠38、咳嗽5、嗜睡39、咳痰6、多梦40、咯血7、记忆力减退41、哮喘8、疲乏无力42、心悸9、易激动43、心前区不适10、低热44、食欲减退11、盗

3、汗45、腹痛12、多汗46、腹胀13、全身酸痛47、腹泻14、视物模糊48、便秘15、视力下降49、肝区疼痛16、咽干50、皮下出血17、咽痛51、皮肤瘙痒18、羞明52、皮疹19、流泪53、脱发20、嗅觉减退54、关节痛21、鼻塞55、肌肉抽搐22、鼻干56、下肢沉重感23、流鼻血57、动作不灵活24、耳鸣58、四肢麻木25、耳聋59、四肢多汗26、消瘦60、四肢发凉27、口渴61、饮水呛咳28、流涎62、尿频29、牙痛63、尿急30、牙齿松动64、尿血31、牙龈肿胀65、浮肿32、牙龈出血66、月经异常33、口腔溃疡67、性欲减退34、口腔异味68、医师签名：*症状程度：偶有以“±

4、;”，较轻以“+”，中等以“+”，明显以“+”，无以“-”表示七、体征项目检查结果备注年年年一般状况一般状况脉率次/分次/分次/分血压mmHgmmHgmmHg医师签名五 官视力裸视力L RL RL R矫正L RL R L R 外眼晶体眼底外耳听力左 右 鼻 口腔 咽喉 医师签名内 科胸廓 心脏 肺 腹部其他医师签字 项目检查结果备注年年年外科甲状腺浅表淋巴结其他医师签字神经内科肌萎缩肌力肌张力三颤共济运动浅感觉深感觉腱反射病理反射自主神经医师签字皮 肤其他电测听HZdB500100020003000400

5、06000年左耳初步印象医师签字右耳年左耳初步印象医师签字右耳年左耳初步印象医师签字右耳八、化验及其它检查: 血常规检查结果 年 年 年白细胞 ×109/L中性粒 %淋巴细胞 %红细胞 ×12/L血红蛋白 g/L血小板 ×109/L尿常规尿比重尿蛋白尿糖红细胞白细胞管型肝功能ALTGGTTP、ALBTBIL乙肝五项肾功能BUNCr尿：2-微球蛋白血糖胸部X线检查心电图B超（肝、胆、脾、肾）脑电图神经肌电图尿：铅砷镉铬汞血：铅汞全血或红细胞胆碱酯酶活性肺功能FVC %FEV1 %FEV1/FVC %医师签名九、化验及其它检查报告粘贴处：十、检查结论及处理意见检查结论：处理意见：主检医师签名： 体检机构（盖章）年 月 日