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文档简介

1、病历质量评价标准2021年版工程类别具体工程缺陷内容扣分标准病案首页 分10 未在患者岀院后 72小时内兀成病案首页填与3“入院途径栏未填写或填写错误1患者转科,“转科科别未填写或填写错误1岀、入院时间错误1实际住院天数填写错误1门急诊诊断漏填或填写错误1主要诊断填写错误3主要诊断中“入院病情未填写或填写错误1其他诊断漏填或填写错误项1/其他诊断中“入院病情未填写或填写错误1/项出院情况未填或填写错误1/项有损伤和中毒的外部原因,未填写或填写错误1/项病理诊断未填写或填写错误包括再次入院1因病理报告未发布而未填写病理诊断该条目不纳入缺陷率统计0修改病理诊断时需同步修改首页疾病诊断和出院记录中的

2、出院诊 断该条目不纳入缺陷率统计0病理号未填写或填写错误包括再次入院1“药物过敏栏未填写或填写错误2/项栏未填写或填写错误“死亡患者尸检1血型栏未填写或填写错误项1/天内再住院方案未填写或填写错误是否有出院311/项天内再住院方案,目的未填写或填写错误有岀院311缺科主任签名1缺主任副主任医师签名1缺主治医师签名1缺住院医师签名1缺质控医师签名1缺责任护士签名1缺质控护士签名1主要介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不标准项3/其他介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不标准1/项离院方式未填写或填写错误项2/颅脑损伤患者昏迷时间未填写或填写错误1首页与出院记录或死亡记录住院天数不一致1录入院记15

3、 分一般工程小时内完成,或非执业医师书写24入院记录未在患者入院后入院记录10/乙级入院记录中入院时间填写错误或无入院时间.1应书写再多次入院记录,但书写入院记录3屡次入院记录次数错误1入院记录患者一般工程缺项、写错、不标准项1/入院记录无病史确认者签字患者或代理人3主诉主诉超过20个字,且不能导岀第一诊断1或以诊断名称代替病症主诉描写有缺陷无病症及持续时间,等1现病史现病史与主诉不符合2起病时间描述不准确或未写有无诱因项1/病症、体征的部位、时间、性质、程度及伴随病症描述不清楚1缺有鉴别诊断意义的重要阴性病症与体征1疾病开展情况或入院前诊治经过未描述1患者提供的信息未加引号 “1/项缺一般情

4、况描述饮食、睡眠、二便等项1/转入,缺急诊诊疗的重要内容描述或描述不准经本院“急诊确2既往史缺重要脏器疾病史,尤其与鉴别诊断相关的1缺传染病史、手术史、输血史或描述不准确项1/药物过敏史未填写或填写错误2既往史中有输血史,未记录输血种类、次数、末次输血时间、有无输血反响1,无具体数值既往史中“既往高血压/糖尿病史1既往史中病史描述有误1现病史与既往史内容不符1个人史个人史中对出生地、居住地、所到地、习惯及嗜好、职业及工作条件、有害物质毒物、粉尘、放射性物质接触史、冶游史等情况记录不全1婚姻、月经、生育史缺项或不标准项1/家族史死因兄弟姐妹情况或家族中有死亡者,家族史中未记录父母、未描述13代家

5、庭成员如系遗传病,病史询问少于1体格检查体格检查缺项或描述不正确项1/RT体格检查中、P、或BP有误1/项与本次住院疾病相关的体格检查工程不充分;肿瘤未查相关区域 淋巴结项2/专科检查不全面;应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全项2/辅助检查有与本病相关的辅助检查结果未记录或记录有缺陷1辅助检查需有编号、医院名称填辅助检查项无编号、医院项1/诊断主要诊断有原那么性错误或不标准3包括并发症次要诊断有重要遗漏1缺入院记录书写者的签名须为本院执业医师2病程记录程病次首8首次病程记录未在小时内完成以病房安排床位时间计乙级10/250 分记录算首程记录时间早于入院时间1、“鉴别诊断、“诊断依据、首次病程记

6、录中缺 “病例特点“诊疗方案之一项3/病例特点复制入院记录,未归纳提炼、重点不突出3以无关的阴性病症、体征做诊断依据3鉴别诊断内容与病情相关性差,缺之针对性,或考虑不全面,缺乏分析3诊疗方案中未提及患者入临床路径1诊疗方案用套话、无针对性、不具体3缺少上级医师签字2上级医师 首次查房 记录小时内完成上级医师首次查房记录未在入院4810/乙级上级医师首次查房时间早于首次病程时间1查房时间错误1标题医师与实际分析医师不符1上级医师首次查房记录标题无名称或标题不标准1上级医师首次查房缺需补充的病史和体征1无鉴别诊未进行病情评估、上级医师查房无病情分析或欠缺、或 与首次病程记录中的内容相似或大量复制无

7、诊疗意见,断、首次病程记录中的内容3上级医师查房记录格式或内容不标准1上级医师查房无签字或不符2一般病程 记录入院一周内无副高及以上医师查房记录3上级医师常规查房记录中无上级医师本人签名次2/上级医师对诊断依据和鉴别诊断的分析讨论内容拷贝自首程,或明显雷同3副主任医师以上查房无分析、病情评估及指导诊疗的意见2/次主治医师查房无内容、无分析及处理意见次2/查房时间错误1病重患者至次、未按规疋记录病程记录。病危患者每天至少1次病程记录1次、病情稳定者至少每3天1少每2天次2/任医师查房记周内无科主任或主1 副主疑难或危重病例录乙级10/无介入治疗前一天的病程记录2无术前小结或有缺项包括简要病情、术

8、前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、考前须知等项2/术后首程缺上级术者签字2无术后上级医师查房记录次2/无术后首次病程记录或记录不标准331无术后每天次、连续天的病程记录次2/无岀院前一天或当天有冋意岀院的病程记录2接班记录、转科记录可代替阶 /住院超过一月无阶段小结交23段小结转入/转出记录中描述错误1转入记录时间早于转出记录时间1转出与无交接班记录、转科记录或未按时完成或交班与接班、转入记录内容雷同2/次38.5 C,有临时医嘱处理,无相关内容病程记录体温大于2大查房或多学科会诊等未按规定记录2病程记录中修改诊断时,未记录修改理由3补充诊断及依据未书写修正诊断/2对新的阳性发现无观察记录

9、无针对性,未及时记录病情变化,分析及处理2/次药物或治疗方未对更改重要医嘱未记录所米用的治疗措施, 式的理由进行说明2重要检查结果无记录和分析2对病情危重患者,病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况2/次并让其签未记录向患者或其近亲属告知的重要事项及其意愿,名必要时次3/病程记录未记录岀临床路径1拒绝重要检查无相关记录乙级10/拒绝重要治疗无相关记录乙级10/拒绝重要检查或治疗无患方签字5>1600毫升或RBC>8单位审批表缺临床输血1已输血病例中无输血前检查报告单或化验结果记录3输血或使用血液制品当天无病程记录或记录有缺陷如原因、输注效果评价、有无输血反响等次1/上级医师查房记录

10、标题无名称或标题不标准1病程记录无住院医师签字1临床输血病程记录缺医师签字1会诊记录无会诊记录单次2/会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的1/次未在当天病程记录中记录会诊意见执行情况2/次未在规定时间内完成会诊次2/会诊医嘱、会诊记录单以及病程记录不一致项1/会诊记录单内容有缺陷对病史、查体、诊断、处理意见的描述不清项1/会诊记录单书写格式不标准1申请会诊医师未签名2/次会诊医师未签名次2/有创诊疗 操作记录小时内完成24无有创诊疗操作记录或未在操作结束后3/次考前须知有创诊疗操作记录未记录操作过程、有无不良反响、及操作者姓名处2/4危急值处理记手术记录及其它有创操作记录、各类穿刺记录、录、术后

11、首程记录标题均不得写医师姓名,除查房外1抢救记录小时内完无抢救记录或抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后 6成,或没有患者拒绝抢救说明乙级10/参加抢抢救记录未详细记录病情变化、抢救时间、抢救措施、救医师的姓名及职称等处1/开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致2未描述抢救时家属是否在场1未描述家属对抢救有无异议1未描述死亡原因、死亡诊断、是否同意尸检1疑难病例 讨论记录长期未确诊或治疗无效的病例,未进行疑难病例讨论3和记疑难病例讨论无主持者副主任医师以上人员或科主任录者签名项2/疑难病例讨论记录格式或内容时间、人员、内容、主持人发言和总结有缺陷项1/死亡病例讨论记录无死亡病例讨论记录5死亡病例讨论记

12、录格式或内容时间、人员、内容、主持人发言和总结有缺陷1和死亡病例讨论中无主持者副主任医师以上人员或科主任记录者签名1/项死亡病例讨论无护理人员参加1/项未记录死亡原因、死亡诊断1围手术期无术前讨论记录10/乙级主持人手术方式、可能的问题和对策、术前讨论格式或内容 发言和总结有缺陷3对手术方式或术中可能岀现的问题及应对措施讨论不够2术者未参加术前讨论10/乙级术前讨论无主持者和记录者双签名2重大手术未进行审批3重大手术报告审批表填写不标准5小时内未完成无手术记录或在术后24乙级10/手术记录中手术名称错误或缺项2/项手术记录格式或内容有缺陷2/项助手书写手术记录非手术者或第13手术记录无手术医生

13、签字3手术记录中手术部位左、右记录错误乙级10/无手术平安核查记录10/乙级手术平安核查记录内容缺项或缺相关人员签名1/项使用人体植入物者病历中缺识别码3/次或死岀院 亡记录无出院记录乙级10/岀院或死亡记录完成不及时岀院24小时内3出院或死亡记录时间与医嘱、体温单时间不符1/项5个人信息填写错误1/项出院记录中入院时间填写错误1/项住院天数填写错误1/项诊疗经过描述错误1/项岀院诊断名称与最后诊断不一致2岀院诊断依据不充分,诊断欠全面或不明确1/项诊断性及岀院记录中的诊疗经过缺包括手术日期、手术名称、 治疗性操作、病理等重要内容2/项出院记录缺项或内容不全2/项出院记录中应有随访说明包括何时

14、需要紧急治疗1/项出院记录的出院医嘱中出院带药无用法2死亡病人无死亡记录10/乙级死亡记录中诊断、死亡原因、抢救过程等描述不标准2/项死亡记录缺项或内容不全2/项出院记录中出院日期错误1出院或死亡记录缺医师签字1知情冋意书分10意同知情 书缺手术知情冋意书或患者签名10/乙级手术知情冋意书无手术者签名3手术知情冋意书手术者签名与实际术者不一致3手术知情冋意书无经治医师签名1/项手术知情冋意书缺项,格式、内容、时间等不标准1/项缺有创诊疗操作知情冋意书10/乙级有创诊疗操作知情冋意书无操作医师及患者或委托人签名1/项有创诊疗操作知情冋意书缺项,格式、内容、时间等不标准1/项缺特殊检查治疗冋意书5

15、特殊检查治疗冋意书无医患双方签名或填写不标准1/项缺病危通知单5病危通知单无医患双方签名1/项病危通知单缺项,格式、内容、时间等不标准1/项缺入院知情冋意书2入院知情冋意书缺患者或其代理人签名1/项缺授权委托书3授权委托书无委托人、代理人签名1/项授权委托书缺项,格式、内容、时间等不标准1/项非本人或授权委托人签署知情冋意书3缺临床路径知情冋意书10/乙级临床路径知权冋意书缺医患双方签字或填写不标准1/项使用自费工程无患者或委托人签署意见并签名的知情冋意书2缺自费工程知情冋意书5自费工程知情冋意书无医患双方签名1/项自费工程知情冋意书缺项,格式、内容、时间等不标准1/项其它需要告知的情况而无知

16、情冋意书1/项6其它需要告知的知情冋意书无医患双方签名或填写不标准项1/放弃抢救无患者或委托人签署意见并签名的医疗文书乙级10/无患者拒绝诊疗意见书5拒绝诊疗意见书无医患双方签名项1/拒绝诊疗意见书缺项,格式、内容、时间等不标准项1/缺自动出院意见书5自动岀院意见书无医患双方签名项1/自动出院意见书缺项,格式、内容、时间等不标准项1/缺劝阻住院患者外出告知书项1/劝阻住院患者外出告知书无医患双方签名或填写不标准1/项死亡患者缺拒绝冋意尸检知情冋意书5死亡患者拒绝冋意尸检知情冋意书无医患双方签名1/项死亡患者拒绝冋意尸检知情冋意书缺项,格式、内容、时间等不标准1/项医嘱单及辅10助检查分辅及医嘱助检查缺病理报告单2心电图报告缺患者信息2缺检查报告单1/项置管术后,无“胸部正位医嘱或报告PICC1缺检验报告单1/项输血病例缺输血前相关检查结果血常规、血型、肝功、肝炎HIV抗体病毒抗体、梅毒抗体、1肝炎病毒抗体、血型、岀凝血、手术病例缺术前相关检查结果 梅毒抗体、HIV抗体2/项住院超过三天缺常规检查血常规、尿常规、大便常规1手术病例手术前未完成常规辅助检查工程3缺对诊疗起决定性作用的专病检查工程1医嘱单执行者或执行时间漏填或有缺陷1医嘱单药物过敏试验结果无记录1医嘱内容不标准或有非医嘱内容1岀院病人未下“今日或明日岀院医嘱2,岀院时医嘱仍为“I级护理岀院情况为“治愈1明日岀院自动岀院

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