药品零售企业（含连锁企业门店)筹建方案

1、药品零售企业（含连锁企业门店)筹建提交的材料1、开办零售药店登记表 1份；2、工商行政管理部门出具的企业名称预先核准证明文件原件（查验后退回，下同）及复印件1份3、拟办企业法定代表人与企业负责人个人简历表、身份证、学历证明、岗位证、健康证原件及复印件各1份； 4、拟办企业质量负责人个人简历表、身份证、学历证明、岗位证、健康证、执业资格或职称证明（属执业药师的应附注册证明）、岗位能力测试合格证、不在其他单位任职的证明原件及复印件各1份；驻店药师个人简历表、身份证、学历证明、岗位证、健康证、执业资格或职称证明（属执业药师的应附注册证明）、不在其他单位任职的证明原件及复印件各1份5、拟办企业全体人员

2、情况表及上述人员之外的药品从业人员身份证、学历证明、岗位证、健康证原件及复印件各1份；6、拟设营业场所及仓库所用房屋合法使用证明原件及复印件各1份（房产证、租赁合同等）；营业场所及仓库所在位置示意图及平面布局示意图各1份； 7、拟办企业设施、设备情况表1份。药品零售企业（含连锁企业门店)药品经营许可证核发提交的材料1、筹建零售药店通知书2、核发药品经营许可证申请表1份；3、符合药品经营质量管理规范要求的企业药品质量管理制度及各岗位职责目录各1份。药品经营许可证许可、登记事项变更提交的材料一、变更企业法定代表人1、药品经营许可证变更申请审批表2份；2、个人简历表、身份证、学历证明、岗位证、健康证

3、原件（查验后退回，下同）及复印件各1份；3、股东会决议，董事会决议，或公司章程修正案（国有性质的企业应附人事主管部门的任命文件）；4、药品经营许可证副本原件及复印件1份。二、变更企业负责人1、药品经营许可证变更申请审批表2份；2、个人简历表、身份证、学历证明、岗位证、健康证原件及复印件各1份；3、法人企业（含连锁）应附公司的任命文件（国有性质的企业应附人事主管部门的任命文件）；4、药品经营许可证副本原件及复印件1份。三、变更企业质量负责人1、药品经营许可证变更申请审批表2份；2、个人简历表、身份证、学历证明、岗位证、健康证、执业资格或职称证明（属执业药师的应附注册证明）、岗位能力测试合格证、不

4、在其他单位任职的证明原件及复印件各1份；3、与所聘企业签订经县级以上劳动和社会保障部门鉴证的劳动用工合同复印件1份3、药品经营许可证副本原件及复印件1份；四、变更经营范围1、药品经营许可证变更申请审批表1份；2、经营条件（设施设备、人员、管理等）变化的报告1份；3、提供变化的设施设备、人员、管理等材料原件及复印件各1份；3、药品经营许可证副本原件及复印件1份。五、 变更注册地址、仓库地址1、药品经营许可证变更申请审批表1份；2、拟变更的注册地址、仓库所用房屋合法使用证明（房产证、租赁合同等）原件及复印件各1份；3、拟变更的注册地址、仓库所在位置示意图及平面布局示意图各1份； 4、药品经营许可证

5、副本原件及复印件1份。六、变更企业名称1、药品经营许可证变更申请审批表1份；2、工商局出具的企业名称变更核准通知书复印件或工商注册号相同的企业名称变更前、后营业执照原件及复印件各1份；3、药品经营许可证副本原件及复印件1份。七、变更驻店药师1、药品经营许可证变更申请审批表2份；2、个人简历表、身份证、学历证明、岗位证、健康证、执业资格或职称证明（属执业药师的应附注册证明）、不在其他单位任职的证明原件及复印件各1份；3、与所聘企业签订经县级以上劳动和社会保障部门鉴证的劳动用工合同复印件1份3、药品经营许可证副本原件及复印件1份；个 人 简 历 表申请企业：（盖章） 填报日期： 年 月 日个人基本

6、情况姓名性别民族出生日期学历学位专业职 务专业技术职称分管工作身份证号码执业资格资格证书编号健康状况联系电话是否存在药品管理法第76条、第83条规定的情形专业学习及工作经历起止年月院校及系、专业或工作单位毕（结、肄）业或职务备注：本人对本表信息确认，并签名：注：申请人对所提交材料的真实性负法律责任。企业全体人员情况表填报者： （签章） 填报日期： 年 月 日序号姓名岗位学历所学专业药学执业资格技术职称从药年限备注注： 1、填报本表时，请附企业负责人、质量负责人、驻店药师等药学专业技术人员身份证明、学历证明、履历表、健康证、执业资格证书或职称证书复印件；其他药品经营人员附学历证明及岗位证、健康证

7、复印件。2、执业药师（从业药师）请在药学执业资格栏注明或注明“无”3、企业质量负责人应在备注栏中注明。企业经营场所、仓储等设施、设备情况表填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日营业场所及辅助办 公用房 营业用房面积辅助用房面积 办公用房面积备注药品储存用仓库 仓库面积备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积 其他设施 和设备 设备名称型号数量营业场所仓库填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项” 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米；冷库面积填冰箱容积。 3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。 4、其他设施

8、和设备主要指空调、冰箱、温湿度监测仪等。开办零售药店登记表拟开办药店基本情况企业名称经济性质地 址邮编隶属单位电话申请人联系人电话法定代表人企业负责人职称（资格）从药年限电话营业面积（）注册资金 万元固定资金 流动资金 万元仓库面积（）仓库地址经营范围药 品非药品提交的文件、证件、资料目录1、工商行政管理部门出具的企业名称预先核准证明文件原件（查验后退回，下同）及复印件1份2、拟办企业法定代表人与企业负责人个人简历表、身份证、学历证明、岗位证、健康证原件及复印件各1份； 3、拟办企业质量负责人个人简历表、身份证、学历证明、岗位证、健康证、执业资格或职称证明（属执业药师的应附注册证明）、岗位能力

9、测试合格证、不在其他单位任职的证明原件及复印件各1份、劳动合同；驻店药师个人简历表、身份证、学历证明、岗位证、健康证、执业资格或职称证明（属执业药师的应附注册证明）、不在其他单位任职的证明原件及复印件各1份4、拟办企业全体人员情况表及上述人员之外的药品从业人员身份证、学历证明、岗位证、健康证原件及复印件各1份；5、拟设营业场所及仓库所用房屋合法使用证明原件及复印件各1份（房产证、租赁合同等）；营业场所及仓库所在位置示意图及平面布局示意图各1份； 6、拟办企业设施、设备情况表1份。审查内容：1、药店布局是否符合规定（ ）2、企业名称是否得到工商行政管理部门的预先核准（ ）3、营业场所面积、周围环

10、境是否符合要求（ ）4、营业场所及仓储用房是否有合法使用证明（ ）5、申请人是否有不得申请开办药店的情况（ ）6、拟开办的药店的主要负责人是否严格遵守有关法律、法规，熟悉有关质量法律、法规和所经营药品的知识，具有良好的职业道德，在法律上无不良品行记录（ ）以下由受理申请的药品监督管理局填写窗口办理人意见： 签名： 年 月 日窗口负责人意见 签名： 年 月 日福州市药品经营许可证(零售)变更事项审批表企业名称: 许可证号：联系电话:具体变更内容盖章 年 月 日窗口办理人意见 签字： 年 月 日窗口负责人意见 签字： 年 月 日药 品 零 售 企 业（含 连 锁 门 店） 换发药品经营许可证申请表

11、申请单位： （公章）填报日期： 年 月 日受理部门： 受理日期： 年 月 日填 报 说 明一、内容填写应准确。1、 封面的申请单位和填报日期由申请单位填写，并加盖企业公章。2、 第三页的企业基本情况由申请单位填写，内容必须真实、完整。凡是药品经营许可证上有的项目，均以药品经营许可证上的内容为准；经营场所和仓库的面积以建筑面积为准。 “核准经营范围”栏如实填写药品经营许可证上所核准的经营范围，而“拟申请经营类别”和“拟申请经营范围”栏填写企业在换证后希望经营的药品类别和范围。如不希望变更原有的经营范围，则在“拟申请经营类别”中选择“不变更”。 企业换证自查报告填写不下可另附页（附页上加盖企业公章

12、）。3、“现场审查情况”由现场检查验收组根据企业实际的验收情况填写。三、报送材料应附以下材料：1、药品经营许可证、营业执照、GSP认证证书复印件；如属分支机构的药店或药品零售连锁企业门店的，还应附分支机构上级企业或药品零售连锁企业总部的药品经营许可证、营业执照；企业设施、设备情况表2、企业全体人员情况表及其相应的证明文件（企业负责人、质量负责人、驻店药师等药学专业技术人员应附身份证明、个人简历表、健康证、岗位能力测试合格证、执业资格证书或职称证书复印件；其他药品经营人员附学历证明及岗位证、健康证复印件；其中全体人员情况表填写应真实、完整，并与所报材料相符）。四、申报单位的药品经营许可证上的内容

13、应与工商部门所发的营业执照内容相符。五、所有申报材料均需加盖申报单位的公章(每页)。六、申报材料应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。企 业 基 本 情 况企业名称许可证号经营地址面 积仓库地址面 积经营方式经济性质电 话核准经营范围拟申请经营范围开办时间职工人数上年销售额身份证号码法定代表人职称从药年限企业负责人职称从药年限质量负责人职称从药年限驻店药师职称从药年限驻店药师职称从药年限联 系 人电话/手机传 真企业换证自查报告自查报告注：此页由申请单位填写。企业换证自查报告注：此栏由申请单位填写，版面不够可另附页经办人审查情况药品经营许可证效期内有无违规行为违规行为的说明及审查结果审查意见经办人： 年 月 日 受理编号： 药品经营许可证（零售）申请表企业名称：申办者（签章）： 地 址： 企业法定代表人（签字）： 企业负责人（签字）： 申请日期： 年 月 日拟开办企业基本情况企业名称经济性质地址邮编隶属单位电话申办者联系人电话法定代表人企业负责人职称（资格）从药年限电话质量负