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文档简介

安徽省申请教师资格人员体检表户籍所在乡镇：申报教师资格类别：申报教师资格学科:姓名年龄性别婚否民族照片籍贯现住所联系 电话既往病史（本人如实填写）1、肝炎 2 、结核 3 、皮肤5、精神病6、其他受检者确E病 4 、性传播性疾病舌认签字：五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见：签名：左左左辨色力眼病听力左耳米右耳米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其它外科身高cm体重kg医师意见：签名：淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其它内科营养状况医师意见：血压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它签名：化验单粘贴处心电图签名：实验室检杳血常规签名：尿常规签名：转氨酶签名：若转氨酶异常，需 进一步明确诊断签名：仅限申 请幼儿 教师资 格人员淋球菌梅毒螺旋体签名：滴虫外阴阴道假丝酵 母菌（念珠菌）签名：胸部透视签名：若胸透异常，则 进行胸片检查检查结果：签名：体检结论负责医师签字：体检医院 意见体检医院公章年月日

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