上消化道出血

1、上消化道出血上消化道出血北大医院北大医院 李俊霞李俊霞2012-06-20概述概述 定义定义 临床表现：呕血或黑便临床表现：呕血或黑便 出血出血50-100ml可出现黑便，血便时出血量可出现黑便，血便时出血量往往往往1000ml 80%患者病程自限患者病程自限 死亡率死亡率10%，其中约一半年龄超过，其中约一半年龄超过60岁岁 很少死于失血，大多死于潜在疾病的并发很少死于失血，大多死于潜在疾病的并发症症 病因学病因学 消化性溃疡消化性溃疡 急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变 血管异常血管异常/畸形：畸形： Dieulafoy病，门脉高病，门脉高压性胃病，毛细血管扩张压性胃病，毛细血管扩张 贲门黏膜撕

2、裂贲门黏膜撕裂 食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂 恶性肿瘤恶性肿瘤 其它：食管炎、胆道出血等其它：食管炎、胆道出血等消化性溃疡病消化性溃疡病 消化性溃疡占上消化道大出血一半，总消化性溃疡占上消化道大出血一半，总的死亡率为的死亡率为6-10% 溃疡出血的发病率在逐渐下降溃疡出血的发病率在逐渐下降 Hp的根除的根除 更为安全的更为安全的NSAIDs 高风险人群的高风险人群的PPI预防治疗预防治疗 概念 血液经胃从口腔呕出 指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道，包括 食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道 的出血，也包括胃空肠吻合术后的空 肠上段病变出血 临床表现临床表现 呕血前常有上腹不适和恶

3、心呕血前常有上腹不适和恶心 视出血的视出血的原因原因、部位部位、出血量出血量和和出血速度出血速度的不同而不同的不同而不同 棕褐色或咖啡渣样棕褐色或咖啡渣样 coffee ground like hematin 鲜红或伴血块或为暗红色鲜红或伴血块或为暗红色 部分血液经肠道排出，出现便血或柏油便部分血液经肠道排出，出现便血或柏油便Melena 大便潜血阳性大便潜血阳性 Occult-positive bleeding 黑便者可无呕血，呕血者必有黑便黑便者可无呕血，呕血者必有黑便失血量失血量（MlMl）一般状况一般状况 P P次次/ /分分BpBpmmHgmmHgHb Hb g/dlg/dlBuN

4、BuN mg/dlmg/dl40020%20%）晕厥、尿少晕厥、尿少120120同上同上74040* *1600-20001600-2000同上同上弱，摸不清弱，摸不清50-7050-702000(30%)2000(30%)无尿无尿意识不清意识不清无脉无脉7070血象变化血象变化1)急性失血性贫血急性失血性贫血 贫血程度与失血量贫血程度与失血量 失血前有无贫血失血前有无贫血 出血后液体平衡状态有关出血后液体平衡状态有关2)网织红细胞网织红细胞3)WBC、BPC 上消化道出血一般分为上消化道出血一般分为 急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血 (Acute Nonvaricea

5、l Upper Gastrointestinal Bleeding ANV UGIB) 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血 (ANV UGIB)内镜检查内镜检查关键！关键！ 提供明确的病因诊断提供明确的病因诊断 判定再出血的风险判定再出血的风险(预后预后) 内镜下止血内镜下止血出血的早期出血的早期24-48小时小时内镜检查选择的时机内镜检查选择的时机 禁忌禁忌 休克尚未纠正休克尚未纠正 应先迅速纠正循环衰竭应先迅速纠正循环衰竭 Hb50g/L Hb升至升至70g/L 危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度、危

6、重患者内镜检查时应进行血氧饱和度、血压等监护血压等监护内镜做出正确的病因诊断内镜做出正确的病因诊断 准确判断再出血风险准确判断再出血风险Forrest 分类分类 分期分期出血类型出血类型Forrest I急性出血急性出血Forrest Ia动脉性，喷射状出血动脉性，喷射状出血Forrest Ib渗血渗血Forrest II近期出血近期出血Forrest IIa血管显露血管显露Forrest IIb血凝块附着血凝块附着Forrest IIc溃疡基底部黑斑溃疡基底部黑斑Forrest III非活动性出血，溃疡基底部干净非活动性出血，溃疡基底部干净Lancet. 1974; 2:394-7 Forr

7、est III非活动性出血，溃疡基底部干净非活动性出血，溃疡基底部干净Forrest III 再出血率再出血率 5%Forrest II近期出血近期出血Forrest IIa再出血率再出血率 43%Forrest IIb再出血率再出血率 22%Forrest IIc再出血率再出血率 10%Forrest I急性出血急性出血Forrest Ia再出血率再出血率 55%Forrest Ib再出血率再出血率 55%内镜下评估再出血风险内镜下评估再出血风险病变病变发生率发生率(%)再出血率再出血率 (%)活动性动脉出血活动性动脉出血1090非活动性血管显露非活动性血管显露2550血凝块附着血凝块附着1

8、025不见血管的渗血不见血管的渗血520溃疡基底黑斑溃疡基底黑斑1510溃疡底部干净溃疡底部干净355评估评估ANV UGIB的严重程度的严重程度Rockall评分评分Other胃内胃内pH值与再出血值与再出血 胃内胃内pH值与再出血值与再出血 内镜止血内镜止血 局部喷洒局部喷洒 注射药物注射药物 无水酒精无水酒精 肾上腺素溶液或高张盐水肾上腺素溶液或高张盐水肾上腺素溶液肾上腺素溶液 组织黏合剂组织黏合剂 热凝固止血：高频电凝、热凝固止血：高频电凝、微波、激光、微波、激光、高频氩气、热探头等高频氩气、热探头等 金属钛夹止血金属钛夹止血食管、胃静脉曲张破裂出血食管、胃静脉曲张破裂出血食管静脉曲张

9、的内镜分级食管静脉曲张的内镜分级分级分级EV形态形态红色征红色征轻度轻度呈直线形或略迂曲（呈直线形或略迂曲（F1）无无中度中度呈呈F1或蛇形迂曲隆起（或蛇形迂曲隆起（F2）有有无无重度重度呈呈F2或串珠状、结节状或瘤状（或串珠状、结节状或瘤状（F3）有有无或有无或有静脉曲张破裂的预期因素静脉曲张破裂的预期因素 治疗方法治疗方法 三腔（四腔）二囊管压迫三腔（四腔）二囊管压迫 药物治疗药物治疗 内镜治疗内镜治疗 硬化剂注射硬化剂注射 套扎治疗套扎治疗 组织黏合剂注射组织黏合剂注射 介入治疗介入治疗 手术治疗手术治疗经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt TIPSS)门体分流术门体分流术药物治疗在上消化道出血中的地位？ 补液原则：先快后慢、先晶后胶 、先盐后糖、见尿补钾补液量补液量=额外损失量额外损失量+ 每天正常需要量每天正常需要量 输液速度: 每ml滴数(15gtt) 止血药物的确切效果未能证实,不作为一线药物使用，应避免滥用止血药。 止血药适用于无法施行内镜治疗或止血失败者,或与内镜治疗联合应用。食管胃静脉曲张出血的诊治建议草案 中华内科杂志 2006急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南草案 中华内科学杂志