脑血管淀粉样变相关性脑出血微创手术治疗探讨

1、脑血管淀粉样变相关性脑出血微创手术治疗探讨摘 要 目的 探讨脑血管淀粉样变相关性脑出血后病人早期手术治疗的有效性及安全性。方法 收集2007年12月2012年12月我院收治的通过临床表现和影像学资料诊断的脑血管淀粉样变病人合并脑出血19例病人经微创手术治疗的资料，回顾性分析此类病人的临床资料及手术治疗情况，总结诊断规律及治疗方式的特点。结果 本组病人未发生术后同一部位再出血 。病人发病后1个月存活19例， Modified Rankin Scale：12分3例，3分9例，45分7例。3个月存活18例，远期生活质量评估（Karnofsky Performance Scale）：60分7例，405

2、0分8例，30分3例。结论 综上所述，微创手术治疗脑血管淀粉样变出血是一种安全有效的治疗手术手段，通过手术治疗可以挽救病人生命，提高病人生存质量。关键词 脑血管淀粉样变 脑出血 手术治疗 微创技术 脑血管淀粉样变是老年人常见的血管疾病，是高龄患者自发性脑出血的常见病因。过去认为脑血管淀粉样变并发脑出血不适合外科手术治疗，主要原因是容易发生再出血1。我们对2007年12月2012年12月我院收治的通过临床表现和影像学资料诊断的脑血管淀粉样变病人合并脑出血19例病人经微创手术治疗的资料进行分析，结果如下。1 临床资料1.1一般资料共计19例病人，年龄7189岁，平均78.3±4.3岁。男

3、7例，女12例。1.2 临床表现19例病人均有218个月的记忆力、计算力、逻辑能力下降病史，有高血压病史者10人、脑梗死（包括腔隙性脑梗死）病史者16人、糖尿病病史6人，其中3例病人间隔1026个月非同一部位两次自发性脑出血。本次发病前无明显诱因，临床表现为意识水平下降，GCS：1410分12例，79分7例。一侧肢瘫10例。首次CT扫描证实19例均为幕上皮层下出血，其中额叶6例，顶叶11例，枕叶1例，颞叶1例。血肿量3080ml。血肿形态呈分叶状或相邻多中心分布13例，单中心不规则状分布6例。均有不同程度脑萎缩和白质病变。68小时后CT/MR扫描发现血肿体积增加者5例，增加程度1030%。1.

4、3 本组病人脑血管淀粉样变诊断标准高龄，年龄超过70岁。发病前均有数月的智力下降（记忆力、计算力、逻辑能力）。影像学检查为多发脑血管病变（包括缺血和出血），脑体积对称性缩小，脑回窄，脑沟深。自发性出血部位均位于皮层下，血肿呈分叶状或不规则形状（图1）。手术后病理学诊断资料（图2、图3）。2 方法19例符合脑血管淀粉样变诊断标准的病人并发脑出血，手术方式为微创小骨窗开颅血肿引流手术，手术时间窗为发病后1224小时，小骨窗直径3cm，手术中清除血肿约占出血量的1/3，皮层造瘘处取皮层血管组织送病理，之后骨瓣还纳固定。手术后以尿激酶血肿内注入，血肿清除时间36天，血肿清除程度80%。3 结果本组病人

5、未发生术后同一部位再出血（见图3）。病人发病后1个月存活19例， Modified Rankin Scale：12分3例，3分9例，45分7例。3个月存活18例，远期生活质量评估（Karnofsky Performance Scale）：60分7例，4050分8例，30分3例。 图1 术前CT扫描，血肿位于顶叶皮层下呈多中心分布图2 术后CT扫描，血肿大部清除图3 术后切除组织病理结果：HE染色，高倍镜显示皮层血管壁呈淀粉样沉积改变4 讨论脑血管淀粉样变（Cerebral amyloid angiopathy）是指淀粉样-蛋白沉积在脑实质及脑膜小血管有关的一种疾病2。是老年人脑中常见的神经病理

6、学改变。文献中认为其发病率和严重程度随年龄增加而增加3。脑血管淀粉样变是老年人自发性脑出血的常见原因，其发病率占自发性脑出血的第三位，仅次于高血压和脑动脉瘤，大约占自发性脑出血的10%4。脑血管淀粉样变主要累及脑叶，对供应基底节、丘脑和脑干的血管影响较小。淀粉样物质主要是沉积在皮层和软脑膜血管食物中层和外层，血管中层的血管平滑肌细胞缺失被淀粉样蛋白替代，血管弹力层可以破裂，并可以出现血管壁类纤维蛋白样坏死，微动脉瘤形成，脑梗死等继发性改变，这些改变可以引起血管壁的破裂出血1。4脑血管淀粉样变出血的准确诊断依靠组织病理学依据5。结合文献将CAA临床诊断要点归纳为以下几点：多见于老年期，特别是70

7、岁以上。慢性进行性痴呆或卒中后急性痴呆。非外伤性非高血压性脑出血，头颅CT扫描在枕叶、颞后、顶叶或额叶皮层与皮层下区可见血肿高密度影，常破入蛛网膜下腔。部分病人以TIA和脑梗死等缺血性卒中形式起病，头颅CT扫描在上述部位显示低密度梗死灶。 卒中发作呈多发性与反复性。病理学检查有确诊意义。脑活检动脉壁经刚果红染色后在旋光镜下呈绿色的双折射反应，即可诊断为CAA 6。本组病人脑血管淀粉样变诊断标准：高龄，年龄超过70岁。发病前均有数月的智力下降（记忆力、计算力、逻辑能力）。影像学检查为多发脑血管病变（包括缺血和出血），脑体积对称性缩小，脑回窄，脑沟深。自发性出血部位均位于皮层下，血肿呈分叶状或不规

8、则形状。病理学诊断资料。脑出血淀粉样变出血的治疗仍然存在争议。过去认为血管淀粉样变脑出血手术止血困难，术后容易再出血。近几年随着观念和技术的进步，很多报道认为CAAH急性期治疗与其他类型ICH无异，手术后血肿的危险性并不高于其他类型ICH7。我院统计了近5年19例小骨窗开颅血肿清除手术治疗病人术后未发生再出血。手术的优点是可以尽快降低颅内压力，改善脑供血，维持脑功能，减轻血肿造成的继发性脑损害。我们采取微创手术清除血肿其优势明显。手术时间短、创伤小，对老年人手术带来的伤害轻微，降低术中风险。手术创口小，减少术后感染机会。血肿短期内清除，止血可靠，降低颅内压的效果良好。颅内手术创面小，减少了再出

9、血的机会。血肿清除时间为术后03天，血肿清除程度80%。未发生术后同一部位再出血和颅内感染病例。脑血管淀粉样变出血的预后较差。本组病人治疗后较发病前生活质量明显下降，病人发病后1个月存活19例， Modified Rankin Scale：12分3例，3分9例，45分7例。3个月存活18例，远期生活质量评估（Karnofsky Performance Scale）：60分7例，4050分8例，30分3例。动物实验证明脑血管淀粉样变性分布广泛，早在血管结构改变和继发性梗死和出血出现之前就可直接引起皮层低灌注及神经元慢性缺血性损伤6。在此基础上发生较大量的脑出血，致使脑功能进一步损害。同时老年人器

10、官代偿功能差，影响了脑功能的恢复。综上所述，微创手术治疗脑血管淀粉样变出血是一种安全有效的治疗手术手段，通过手术治疗可以挽救病人生命，提高病人生存质量。参考文献：1 詹仁雅,童鹰,H.M.Mehdorn.脑血管淀粉样变与高血压脑出血临床特征的研究J.中华神经外科杂志,2005,21:236-239.2 Greenberg SM.Cerebral amyloid angiopathy and vessel dysfunctionJ.Cerebrovasc Dis,2002,2:42-47.3 Iellinger KA.Alaheimer disease and cerebrovascular pathology:an update.Neural TransmJ,2002,109:813-836.4Lebanc R,Preul M,Robitaille Y,et al.Surgical consideration in cerebral amyloid angiopathyJ. Neurosurgery, 1991,29:712-718.5 Smith EE,Greenberg SM.Clinical diagnosis of cerebral amyloid angiopathy:validation of the Boston