医师交接班记录本记录书写要求

1、工程 总分考 核 内容应得分实得分评分细那么1.仪表端庄，衣帽整齐，佩戴胸卡5一项不符合要求扣1分准备2.标准洗手3未做不得分F=p 曰. 质量3.医患沟通：告知患者检查的必要性和考前须知5标准4.准备物品：标记笔和测量直尺535缺少一项扣2分20分5.患者取仰卧位，暴露前胸部2举手示意计时开始操1.确定心尖搏动位置，有心尖搏动视诊或触诊动作5一项不符合要求扣2分作2.确定肋间包括确定左锁骨中线和从胸骨角计数肋间5缺少一项扣2分的方法20一处不符合要求扣2分流程3自下而上，由外向内逐肋间叩心左界，从心尖搏动所 在肋间叩至第二肋间，叩诊起始点不超过腋前线，每次 移动不超过1cm，叩至变音处翻转手

2、指， 用笔标记部位5一项不符合要求扣2分4.沿右锁骨中线叩诊确定肝上界位置15一处不符合要求扣1分质5自肝上界上一肋间自下而上，逐肋间叩心右界至第二 肋间，每次移动不超过1cm，叩至变音处翻转手指， 用量笔标记部位，最远处叩至胸骨右缘为止6.测量各标记部位至前正中线距离，用直尺水平测量，10一项不符合要求扣3分标误差不超过0.5cm57.测量左锁骨中线至前正中线距离，用直尺水平测量，准误差不超过0.5cm65分举手示意操作结束，停止计时1.操作熟练，手法正确，以腕关节活动为主，富有弹性5肘天节或肩天节活动扣3终末2.帮助患者整理衣物，致谢2分质量3.复测体检结果8误差超过2cm 一处扣4分标准

3、15分规定时间5分钟完成提前完成不加分每超过10秒钟扣1分总分100触诊肝脏评价参照标准工程 总分考 核 内容应得分实得分评分细那么1仪表端庄，衣帽整齐，佩戴胸卡5一项不符合要求扣1分准备2.标准洗手3未做不得分F=p 曰. 质量3.医患沟通：告知患者检查的必要性和考前须知，嘱其腹5标准部放松20分4.患者取仰卧位，暴露腹部，两下肢屈曲25.训练患者做腹式呼吸5腹式呼吸错误扣5分举手示意计时开始操1.自脐水平以下沿右腹直肌外缘向上触诊，腹式呼吸呼气腹部下落时右手下压前顶，腹式呼吸吸气腹部上起时右手10一项不符合要求扣2分作被动上抬2.用手指指腹或食指尺侧， 感触吸气腹部上起过程中右手10一处不

4、符合要求扣2分流被动上抬时，有无肝脏从指下滑过3.每次上移不超过2cm，检查至肝脏边缘或肋缘5程4.自脐水平以下沿正中线向上触诊，腹式呼吸呼气腹部下落时右手下压前顶，腹式呼吸吸气腹部上起时右手被动上10一项不符合要求扣2分质抬10一处不符合要求扣2分5.用手指指腹或食指尺侧， 感触吸气腹部上起过程中右手量被动上抬时，有无肝脏从指下滑过56.每次上移不超过2cm，检查至肝脏边缘或肋缘10一项不符合要求扣2分标7.触及肝脏时测量肝脏下缘距肋缘或剑突的距离，用直尺水平测量，误差不超过0.5cm，询冋患者有无触痛5未询问者扣4分准8.叩诊肝上界570分9.做肝颈静脉回流征检查举手示意操作结束，停止计时

5、终末1.操作熟练，手法正确：用腕关节活动为主，富有弹性，5动作僵硬扣3分与腹式呼吸合拍与腹式呼吸不合拍扣3分质量2.帮助患者整理衣物，致谢2标准3.报告体检结果310分规定时间5分钟完成提前完成不加分每超过10秒钟扣1分总分100工程 总分考 核内 容应得分实得分评分细那么准备质里标准15分1.仪表端庄，衣帽整齐，佩戴胸卡5一项不符合要求扣1分2.标准洗手3未做不得分3.医患沟通：告知患者检查的必要性和考前须知，嘱患者5腹部放松4.患者取仰卧位，暴露腹部，两下肢屈曲2操举手示意计时开始1自脐部沿脐水平向对侧的侧腹部进行叩诊，每次移动距10一项不符合要求扣2分作离不超过2cm2.叩诊部位呈浊音或

6、叩诊至侧腹部外缘时，嘱患者向冋侧10一处不符合要求扣2分流转动体位3.转动体位时左手不离开被叩部位，使被叩部位于最咼处5一项不符合要求扣2分程4.再次进行叩诊，分辨叩诊音是否由浊音变为鼓音10一处不符合要求扣2分5.由高处向冋侧的侧腹壁低处叩诊或嘱患者平卧，再次从10质脐部沿脐水平向同侧的侧腹部进行叩诊，每次移动距离不超过2cm量6.叩诊部位呈浊音或叩诊至侧腹部外缘时嘱患者向对侧转10一项不符合要求扣2分动体位标7.转动体位时左手不离开被叩部位，使被叩部位于最咼处5一项不符合要求扣2分8.再次进行叩诊，分辨叩诊音是否由浊音变为鼓音10准9.嘱患者平卧575分举手示意操作结束，停止计时1.操作熟

7、练，手法正确：以腕关节活动为主，富有弹性5动作僵硬扣3分,肘关终末节或肩关节活动扣3分质量2.帮助患者整理衣物，致谢2标准3.报告体检结果310分规定时间4分钟内完成提前完成不加分每超过10秒钟扣1分总分100工程 总分考 核 内容应得分实得分评分细那么1.仪表端庄，衣帽整齐，佩戴胸卡5一项不符合要求扣1分准备2.标准洗手5未做不得分质量3.医患沟通：告知患者检查的必要性和考前须知，嘱患者四5标准肢放松20分4.患者取去枕仰卧位，两下肢平伸5举手示意计时开始1.颈部抵抗感检查： 左手托住患者枕部，右手置于患者胸18一项未作扣8分操前，嘱患者放松，左手屈其颈部，感觉颈部阻力，观察面部作表情2.布鲁津斯基征检查：再次用左手屈患者颈部，观察双下10一处不符合要求扣 5分流肢是否屈曲程3.左侧克尼格征检查：将患者对侧下肢髋关节和膝关节分别20一项未作扣8分质屈为90。，并将另侧下肢肢体平伸，将小腿上抬至135 °，感觉上抬阻力，观察面部表情，同时观察对侧下肢是否屈曲量4右侧克尼格征检查：将患者冋侧下肢髋关节和膝关节分别标屈为90。，并将另侧下肢肢体平伸，将小腿上抬至135 ° ,20一项不符合要求扣 8分准感觉上抬阻力，观察面部表情，同时观察对侧下肢是否