心血管危险因素概述和控制

1、心血管危险因素概述和控制Nathan D. Wong. Ph D, FACC 副教授和课题负责人,心脏病预防课题组,加洲大学欧文分校COPD=慢性阻塞性肺病引自 Anderson RN et al. Monthly Vital Statistics Report.Vol 45suppl 2 June 12,1997.美国CHD现状lCHD是人类最大杀手 1390万人曾患过心肌梗塞（MI）和/或心绞痛l每年110万人患MI 37万人死于MI；25万人死于1小时内 l到60岁，有1/5的男性和1/17的女性患CHDl1998年，心脏病上直接和间接的花费大约为956亿美元l5330万成年人LDL-C

2、偏高，需要干预治疗（1994年NHANES数据） 2230万人符合药物治疗条件，550万人接受治疗 AHA. 1998 Heart and Stroke Statistical Update;1997.National Center for Health Statistics. National Health and NutritionExamination Survey();1994.(Data collected 1991-1994)男性和女性心血管疾病(CVD)死亡率趋势图*美国：1979-1996年的疾病死亡率AHA. 1999 Heart and Stroke Statistical

3、 Update；1998 PDAY：早期动脉硬化中发生于右冠状动脉内膜所占比例PDAY=年轻人群动脉硬化的病理决定因子Strong JP, et al. JAMA. 1999;281:727-735不只是胆固醇：21世纪心血管危险因素心血管 危险因素脂类HTN糖尿病 行为性的 止血的致血栓的 炎症性的 遗传性的 有患心血管疾病危险的病人连续群初级预防 次级预防 低危险性 多危险因子 亚临床动脉粥样硬化症 其他动脉粥样硬化表现 Post MI/心绞痛 CD Furberg 授权 35%的冠心病发生在TC200mg/dL的人群中 Framingham Heart Study26年跟踪调查 总胆固醇

4、(mg/dL) Castelli WP. Atherosclerosis. 1996;124(suppl):S1-S9 1996年Elsevier Science授权重印 即使Total-C正常,低水平的HDL-C也会增加患冠心病的危险Risk of CHD by HDL-C and Total-C levels;aged 48-83Castelli WP et al. JAMA 1986;256:2835-2838 调整后比例风险回归系数位于95%置信区间内 Gordon DJ et al. Circulation 1989;79:8-15 最近的一项38个实验后的分析表明TC每降低10%

5、冠心病死亡率降低15%（P0.001） 总死亡率降低11%（P0.001）各种治疗形式都有降低效应胆固醇降低并不增加非冠心病死亡率Gould AL et al. Circulation. 1998;97:946-952 正危险因子负危险因子年龄 男性45 女性55 冠心病家族史：与MI和心脏猝死首要相关 男性相关:55 女性相关:65 吸烟近况高血压:BP140/90mmhg或处于抗高血 压治疗 低HDL-C:30kg/m2为肥 胖，25-30 kg/m2为超重 腹部肥胖包括男性腰围40in，女性腰围35物理静止：定义不同JNC：危险分层及对策A组简单HTNB组HTN w/危险因子C组TOD/

6、CCD/糖尿病高-普通治疗方案（130-139/85-89）生活方式调整生活方式调整 药物治疗 第一阶段治疗方案（140-159/90-99）生活方式调整 (一直到12mo)生活方式调整(一直到6mo)药物治疗 第二和第三阶段治疗方案（160/100） 药物治疗药物治疗药物治疗JNC. 1997年11月:NIH出版物第2章98-4080 有NIDDM和无糖尿病病人以及有和无MI病史的病人死于冠心病的机率Kaplan-Meier estimatesHaffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-234糖尿病的定义和弱化的空腹时血糖水平（Impaired F

7、asting Glucose）根据ADA的新定义（1998），空腹时血糖水平126mg/dl即为糖尿病，正常血糖水平200mg/dl。弱化的空腹时血糖水平为110-125mg/dl HgbAlc8%称为对糖尿病的控制建议BP130/80mmHg,LDL-C目标为100mg/dl女性中继发性冠心病的预防：由CARE实验得到的结果CARE是5年中在4159名通常血脂水平的男性和女性受试者身上进行的有对照的pravastatin疗法的继发性预防实验 将576名更年期后的女性随机分组，平均年龄为61岁；10%on HRT 平均血脂基准：TC215mg/dL，LDL-C140mg/dL，HDL45mg/

8、dL5年的治疗结果：所有冠脉事件降低46%，PTCA降低48%，CABG降低40%，中风降低56%JACC 1998;32:140-146心脏和雌激素/孕酮替换研究（HERS）：女性中CHD的继发性预防在2763名患有CHD，平均年龄67岁的女性中进行的随机化安慰剂对照的E/P疗法与安慰剂效果对比的实验。治疗方案是4年中每天服用0.625mgCEE和2.5mg甲孕酮初级终点：非死亡心肌梗塞和CHD死亡次级终点：CABG，PTCA，不稳定的心绞痛，CHF，PVD，TIAJAMA 1998;280:605-613HERS结果 非死亡心肌梗塞HRT116 安慰剂129 CHD死亡HRT71 安慰剂5

9、8 第一年末 CHD事件（HRT）42.5/1000女性年CHD事件（安慰剂）28/1000女性年 第4-5年 CHD事件（HRT）23/1000女性年CHD事件（HRT）34.3/1000女性年 HVT/PE 胆石病HRT6.3 vs. 安慰剂2.2HRT84 vs. 安慰剂62 JAMA 1998;280:605-613HERS结果4年后，无论是对于初级终点还是次级终点HRT和安慰剂在统计学意义上都没有重要的差别在第一年里，HRT组的CHD事件发病率更高。在第3和4年，与安慰剂组相比，HRT组CHD事件发病率更低。与安慰剂相比，HRT使LDL降低了11%，HDL升高了10%。大约50%随机

10、化的女性都服用了降脂药HRT组的VTE和胆石病发病率更高JAMA 1998;280:605-613是否有临床证据表明炎症标志物可以用来预示以后的冠脉事件，如果可以，他们是否提供了传统的危险因素之外的预示性信息？明显健康男性的hs-CRP和将来患MI的危险Ridker PM et al. N Engl J Med 1997;336:973-979 明显健康女性的hs-CRP和将来患MI的危险Ridker PM et al. Circulation 1998;98:731-733 动脉粥样化形成过程中的Lp（a）：另一个罪犯？除去增加了apo(a)，其余与LDL微粒相似虽然不是所有，但从大多数流行

11、病学研究看来，血浆浓度的异常可以作为动脉粥样硬化疾病的前兆。在动脉粥样硬化斑处累积与含apo B的脂蛋白和蛋白多糖结合被泡沫细胞前体吸收可能作用于血栓溶解过程Maher VMG et al. JAMA. 1995;274:1771-1774 Stein JH. Rosenson RS. Arc Intern Med. 1997;157:1170-1176 Lp(a)：Framingham Offspring队列中男性的一个独立的CHD危险因素RR=相对危险性；HT=高血压；GI=葡萄糖耐受不良 Bostom AG et al. JAMA. 1996;276:544-548 高半胱氨酸：动脉粥样

12、化形成过程中的作用1969年将其与动脉硬化的病生理过程联系起来CVD病人的血浆高半胱氨酸水平偏高可能对血管内膜细胞造成损害水平偏高与下列因素有关： 遗传缺陷 受毒素侵害 饮食饮食中多摄入叶酸和维生素B6可以降低CVD的发病率和死亡率 对危险因素的干涉建议 吸烟： 目标 彻底戒除作为例行评定的一部分，询问吸烟状态。增强不吸烟的状态。强烈建议病人及其家属戒烟。提供咨询服务和尼古丁替代，合适的话拟订正式的戒烟计划 血压控制： 目标 140/90mmHg； 心力衰竭，肾机能不全和糖尿病状况下 160/100mmHg，心力衰竭，肾机能不全或糖尿病状况下130/85mmHg，则还需服用降压药。针对病人的年

13、龄，种族，对各种特性药物的需要等采取个性化治疗。心血管疾病原发性预防的指导 目标干预建议吸烟：目标 彻底戒除估计吸烟量。强烈建议病人及其家属戒烟和被动吸烟。提供咨询服务和药物治疗包括尼古丁替代和丁氨苯丙酮，合适的话拟订正式的戒烟计划血压控制：目标 140/90mmHg，心力衰竭或肾机能不全状况下130/85mmHg，糖尿病状况下130/80mmHg对所有收缩压130mmHg或舒张压80mmHg的病人，先进行生活方式的调整（控制体重，身体活动，适度饮酒，适量约束钠的摄入和强调水果，蔬菜和低脂食品的益处。对于收缩压不低于140mmHg或舒张压不低于90mmHg，心力衰竭或肾机能不全状况下收缩压不低

14、于130mmHg或舒张压不低于85mmHg（糖尿病状况下不低于80mmHg）的病人，还需服用降压药，具体药剂方案根据病人其他需求和体征（如年龄，种族，对各种特性药物的需求）来调整。脂类控制：初级目标 LDL100mg/dL对所有病人（7%饱和脂肪，200mg/d胆固醇）采取饮食疗法并倡导身体活动和体重控制。鼓励增加omega-3脂肪酸的消耗。对于普通病人和那些发生急性事件后住院24小时以内的病人，应估计他们空腹时的脂类外形。对于已经住院的病人要考虑出院后继续给予药物治疗。给药遵循以下指导：LDL100mg/dL(基线或治疗中)不需要进一步的降LDL疗法考虑fibrate或烟酸（如果偏HDL低或

15、TG偏高）LDL100-129mg/dL(基线或治疗中)治疗选项：强化降LDL疗法（statin或树脂）fibrate或烟酸（弱HDL偏低或TG偏高）考虑联合用药治疗（statin+fibrate或烟酸）（若HDL偏低或TG偏高 ）LDL130mg/dL（基线或治疗中）强化降LDL疗法（statin或树脂）将药物疗法调整生活方式的疗法结合AHA/ACC患灌脉和其他血管性疾病病人的继发性预防：2001年更新 目标干预建议脂类控制 次级目标 若TG200mg/dL，则应使非LDL130mg/dL若TG150mg/dL或HDL40mg/dL：强调体重控制和身体活动。建议戒烟。若TG200-499mg

16、/dL：考虑在降LDL疗法后使用fibrate或烟酸若TG500mg/dL：考虑在降LDL疗法前使用fibrate或烟酸对于TG偏高，考虑使用omega-3脂肪酸作为辅助剂身体活动：最低目标 每周3到4天，每天30分钟 最好是每天保持估计危险因素，最好再加上运动测试，来作为处方的指引。提倡最好每天至少30-60min的运动，或至少每周3到4次（散步，慢跑，骑车或其他有氧运动），并以增加每天生活方式中的身体活动（比如工作休息时散步，园艺，家务劳动）。对于中到高危险性的病人推荐有医学监督的计划体重控制：目标 BMI 18.5-24.9kg/m2计算BMI并测量腰围作为评定的一部分。监测BMI和腰围随治疗发生的变化。适当进行体重控制和身体活动。理想的BMI范围是18.5-23.9kg/m2。若BMI25kg/m2，腰围的目标对于男性就是40英寸，对于女性就是35英寸糖尿病控制：目标 HbA1c7%以HbA1c为指标，采取适当的降血糖疗法来使空腹时血糖平接近正常值。其他危险因素的治疗（比如身体活动，体重控制，血压和胆固醇控制）抗血小板因子/抗凝血剂如果没有禁忌，持续服用阿司匹林75-325mg/