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文档简介

1、药品经营许可证申请书申请人邮政编码拟办企业名称隶属单位拟办企业注册地址经济性质拟办企业仓库地址经营方式拟经营类别拟经营范围拟办企业法定代表人职务技术职称 学历拟办企业负责人职务技术职称 学历拟办企业质量负责人职务技术职称 学历拟办企业质量管理机构负责人或质量管理员从事药品经 营管理工作 年限执业药师学历、职称联系人电话传真人 员职工总数从事质量管 理、验收、药学技术人员数情 况养护人员总数执业 药师主任 药师副主任 药师主管 药师药师药土从业 药师总面积m2办公营业场所常温库回枳阴凉库回枳冷库回枳验收养护室1000年月日受理编号：药品经营许可证申请表企业名称：申请人:填报日期：年月日受理部门：

2、受理日期：年月曰填报说明一、申请人填写封面和表 1,报区药品监督管理部门。二、填写内容应准确、完整，不得涂改。三、本表一式三份，申请开办企业、区、市药品监督管理部门各 一份。四、其他申报材料，应统一使用 A4纸，标明目录及页码并装订 成册。五、“申请人”包括法人和自然人。表1企业基本情况企业名称隶属单位注册地址经济性质仓库地址经营方式经营类别处方药、非处方药经营范围中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫 苗）法定代表人职务技术职称 学历负责人职务技术职称 学历质量负责人职务技术职称 学历质量管理机构负责人或质量管理员从事药品经营 管理工作年限执业药师 学历、职称联系人电

3、话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师31E管专师药师药士从业药师总面积m2办公营业场所常温库回枳阴凉库冷库回枳验收养护室设施营业场所设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备设备表2现场检查情况检成员所在单位姓名（签字）检查项目查组长：组组员：成组员：员参所在单位姓名职务加检查人员检 查 情 况 及 结 论检查组长签字：年月日表3审批意见公示情况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日发 证部 门审查意见经办人：年月日审批意见审核意见审核人：年月日审批意见审批人：年月日（公章）许 可 登 记事 项 内 容企业名称注册地址仓库地址企业法定代表人（或非法人企业负

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