内镜规范用语

1、无内镜规范用语内镜规范用语规范用语是书写内镜报告的基本要求，世界内镜学会最近公布了新的内镜术语，现摘录如下，可作为书写报告的基本术语。一、病变（一）狭窄胃肠道的节段性狭窄可以用不同描述，例如：狭窄、缩窄、压窄等。同时，狭窄用于描述因为括约肌收缩导致的内镜无法通过和阻力增加，应当避免使用痉挛描述，因为其带有主观性。狭窄确定后，可以进一步根据病因分为外压性、内源性（良性或恶性）。（二）红色黏膜：红斑和充血上述属于通常被笼统地用于描述类似的组织和黏膜病变，只有红斑和黏膜充血需要严格区分。红斑被定义为单纯的黏膜变红，可以为局灶性或弥漫性，但不伴有其他的改变；黏膜充血指黏膜肿胀、变脆，充血和红斑的定义无

2、法严格区分，故可以混用，充血和水肿亦可以混用。这些术语可以相互替代，但不应该重复使用。（三）黏膜硬化该术语用于描述食管静脉曲张在注射硬化剂后，黏膜和黏膜下发生的改变。亦可使用纤维化一词。黏膜硬化也可被用于描述未行硬化剂注射病人的食管下 1/3 的硬化病变。为了区分这二类病变，可用自发性硬化和注射后硬化分别进行描述。（四）糜烂、溃疡糜烂仅限用于描述黏膜的微小表浅病变，病变可以呈白色或黄色，边缘扁平。并且黏膜清洁不伴有血痂。溃疡是描述较深的凹陷性病变（黏膜肌以下），表面覆盖白苔（五）肿瘤和肿肿瘤一词用于描述新生物样的病变，但不带有良恶性的判断，不可用于描述颗粒和丘疹等微小病变，亦不用于描述息肉、静

3、脉曲张和巨皱襞等隆起性病变，但多数病人认为肿瘤就是恶性肿瘤，因而必要时可用肿块一词代替肿瘤。（六）血管扩张本术语可用于描述毛细血管扩张症和血管发育不良，肉眼上无法严格加以区分，也可用于描述先天或后天的胃肠道血管畸形。（七）瘢痕无纤维化一词带有较明确的组织学含义，因而推荐使用瘢痕一词，该术语可描述黏膜溃疡痊愈后的变化或注射硬化剂、激光光凝术等治疗后的黏膜改变。（八）阻塞阻塞一词指如异物等腔内病灶堵塞消化管道，而梗阻表示消化管壁的病变导致消化管道完全堵塞（例如十二指肠溃疡后瘢痕挛缩导致幽门阻塞）。梗阻和阻塞都可以是完全或不完全的， 这使得这两个词的使用出现混乱， 因而阻塞一词现在仅限使用于以下情况

4、： 管腔内存在外生性肿瘤； ERCP术中透视可见的胆道和胰管的病变。阻塞可为部分或完全，并且不区分原因（结石、肿瘤或异物等），肿瘤引起的阻塞可以根据管腔是否仍可通过描述为不完全或完全性梗阻。二、病变的定位：原则和共识（一）一般原则对任何描述定位都是非常重要的，但按距门齿距离等描述适用于对食管的病变、对上消化道病变的描述，需要描述解剖位置，例如胃癌可描述为胃窦部小弯侧等。（二）定位1 贲门、齿状线、下食管括约肌胃食管交接表示食管到胃的过渡，通常用描述黏膜交接的齿状线（Z 线）来表示。但避免用于病变的定位，因为实际上它与胃食管的交界处有一定距离。Z 线位置可以作为正常食管、食管裂孔疝和 Barre

5、tt 食管描述的特定位置。应弃用下食管括约肌这一描述功能位置的术语。但可用于描述其功能（如张大的或高张力性等） 。2胃底、胃体和胃窦胃底为膈肌下方部分的胃。相当于内镜检查反转操作时所见的胃体上部。胃体是胃角以上的那部分胃，可分为上、中、下三部分，以胃黏膜褶皱分界线为标志。胃窦是胃远端黏膜扁平的那部分胃。3胆树解剖学上肝总管与胆总管的分界是以胆囊管的汇入部为标志，考虑到汇流处常有异常，影响肝外胆管病变位置的精确描述，所以使用主胆管（包括胆总管和肝总管）来定位位于此处的病变。肝内的胆管在肝门部分支为左肝管和右肝管，其后有一级分支。肝内其他所有的肝管统称肝内胆管。三、内镜解剖学（一）上消化道1食管：

6、环咽肌、上 13、中 13、下 13；贲门 、全食管、吻合口2胃：贲门、胃底、胃体、胃角切迹、胃窦、幽门前区、幽门、全胃、吻合口、幽门成形术3十二指肠：十二指肠球部、十二指肠第二部、十二指肠乳头部、吻合口4空肠：空肠的输入袢、空肠的输出袢、空肠嵴（鞍部）（二）逆行性胰胆管造影1胰腺：全胰腺、胰头、胰体、胰尾、主胰管、副胰管、分支胰管2胆系：乳头、胆胰管汇合部、胆总管、胆囊管、左右肝管分叉部、肝管（左主肝管、右主肝管、左肝内胆管分支、右肝内胆管分支、所有肝内胆管分支）四、检查范围和检查限制（ERCP）的描述术语（一）乳头入口：不能到达 、没发现（二）导管插入：胰管、 胆管、不能插入（三）结果：成

7、功（深插、表浅插入） 、失败、未插、黏膜下注射（四）方法：通过导丝的套管插入法、未通过导丝的套管插入法、乳头切口后（五）结果：完全成功、部分成功、失败、无法插入、造影剂反流、造影剂外渗无五、标准的内镜术语（一）食管1管腔：扩张、狭窄（良性、恶性、长度） 、外观（大小） 、 食管蹼、 食管环、裂孔疝（大小） 、食管下端括约肌（张力、裂隙） 、食管手术（吻合口、食管空肠吻合、食管胃吻合、食管结肠吻合）2内容物：异物（类型） 、血液（血液的种类、红色的、血块） 、食物、胆汁、支架（型号、数量、位置）3黏膜：充血性红斑（范围：局限、斑块、扩散程度） 、食管炎（分级：、II、III、IV 级，出血：有、

8、无） 、Barretts 食管、齿状线、念珠菌病、范围（局限的：斑块、扩散程度） 、黏膜硬化（类型：自发的、治疗后，范围：局限的、片状、扩散程度）4扁平病灶：异位胃黏膜（数量：孤立、多发） 、斑块（数量：孤立、多发 ）5隆起病灶：结节（数量：孤立、较少、许多；范围：局限化、斑块、扩散程度） 、肿瘤肿块（大小、类型：黏膜下、菌状、溃疡型；环状的：有、无；梗阻的：不完全的、完全的；出血：有、无；出血斑：有、无） 、静脉曲张（分级：I 级、II 级、III 级；大小：宽度（mm） ，上限：距门齿的距离，出血：有涌出、有渗出、无，新近的出血斑：有、无，红色征：有、无）6凹陷性病灶：贲门黏膜撕裂征（出血

9、：有涌出、有渗出、无； 出血斑：有、无） 、火山型（数量：孤立、较少、许多） 、溃疡数量、大小（mm） 、出血：有涌出、有渗出、无；新近的出血斑：有、无、疤痕、憩室、瘘管7其他（二）胃、十二指肠1正常（管腔） 、狭窄（外观：良性、恶性；横位：有、无，畸形、外观）手术后胃（吻合口：毕 I 式、毕 II 式、胃肠造口吻合术、幽门成形术、抗反流术、区域性胃成形术，缝线：有、无）2内容物：血液（血液的种类：红色的、血块、血液分解物） 、残留食物（类型：说明是否有胃石存在） 、液体（外观：清澈的、过多的、胆汁的） 、异物（类型） 、支架（型号）3黏膜：充血性红斑（范围：局限、斑块状、条状、扩散程度，出血

10、：有、无、出血斑） 、充血性水肿（范围：局限、 、斑状状、弥漫性） 、颗粒状（范围：局限、斑状状、弥漫性） 、脆性增加（范围：局限、斑状、弥漫；出血：自发性出血、接触性出血、无） 、结节状（范围：局限化、斑块、扩散程度） 、萎缩性变化（范围：局限、斑状、弥漫） 、有无出血（范围：局限、斑片状、弥漫） 、淤斑（数量：孤立、较少、许多；范围：局限、弥漫）4扁平状病变：苔（区域、数量：孤立、较少、多个；范围：局限、斑片状、弥漫性；出血：有、上皮下、无；出血斑：有、无） 、Dieulafoy 病变（出血：有涌出、有渗出、无；出血斑：有、无） 、血管扩张（数量：孤立、较少、多发；范围：局限化、斑块、扩散

11、程度；出血：有、无；出血斑：有、无）5隆起性病变：隆起的高度（范围：局限化、扩散程度，类型：较厚、巨大） 、丘疹样（结节状） （数量：孤立、较少、多发；出血：有、无；出血斑：有、无） 、息肉（数量：孤立、较少、多发；有蒂、亚蒂，广基、大小；出血：有、无；出血斑：有、无；肿瘤肿块（大小：小、中等大小、较大、直径；类型：黏膜下、菌状、溃疡型、浸润型；环状：有、无；出血：有涌出、有渗出、无）出血斑：有、无；静脉曲张（出血：有涌出、有渗出、无；出血斑：有、无） 、缝线、肉芽肿6凹陷性病灶：火山口样（数量：孤立、较少、多发；范围：局限、扩散；出血：有、无；出血斑：有、无） 、溃疡（数量、大小、最大的直径

12、；形状：表浅、火山口状、线状；出血：有涌出、有渗出、无）出血斑（可见血管、血块、分解物、红斑） 、疤痕（数量：孤立、多发） 、憩室。（三）诊断措施和治疗1诊断措施活检（装置：活检钳、套扎器，方法：冷凝法、热烧灼；目的：组织学、微生物学、幽门螺杆菌检测，病灶） ；细胞学检查（病灶） 、染色检查（类型：染色范围、染色剂） 、液体引流；荧光镜；胆管镜； 超声内镜；功能检查。无2 治疗方法异物取出术（类型） ；息肉摘除术（装置：钳子、套扎器，方法：冷凝法、热烧灼，结果：完全的摘除、不完全摘除，息肉回收、未能回收） ；括约肌切开术（预切开：有、无，结果：成功、失败） ；取石术（结果：完全取尽、未取尽、失

13、败） ；碎石术（类型，结果：成功、失败） ；导丝置入术（类型，结果：成功、失败） ；引流管放置术引流术（类型：鼻胆管、鼻胆囊、鼻肠管、鼻胰管、支架，结果：成功、失败） ；经皮胃造瘘术(PEG)（类型，结果：成功、失败） ；扩张（类型：导丝引导、非导丝引导、球囊，大小 ，结果：成功、失败，病变；注射（材料，容量，目的：止血、根除静脉曲张、栓塞肿瘤组织、药物注射，结果：成功、失败） ；结扎术（类型，数量，结果：成功、失败） ；支架术（类型，长度：厘米或毫米，直径：或毫米，结果：成功的、失败） ；黏膜组织切除术（类型，病灶，结果：成功、失败） 、热灼治疗（类型：凝固疗法、蒸气疗法，装置：单电极、双电

14、极、激光、氩气刀，目的：止血六、诊断术语（表 21-1）本术语是内镜专家用于根据肉眼所见判断作出诊断。该诊断未必是最终诊断，其他诊断手段（如活检，细胞学检查等）可能给出更确切的诊断。最后结论是根据所见征象形成的综合判断。建议记录“阴性结论”。在某些病例，例如消化道出血的病人可能内镜检查阴性。此时记录不存在某些特征性改变亦是很重要的。推荐使用以下词语做出诊断：“确诊”，“可疑”，“可能不存在”以及“完全排除”。表 21- 1 上消化道疾病诊断名词食管胃十二指肠正常反流性食管炎静脉曲张良性狭窄恶性肿瘤Barretts 食管溃疡贲门失弛缓良性肿瘤憩室正常糜烂红斑（充血）肥大出血胃黏膜萎缩门脉高压性胃

15、病胃溃疡胃溃疡出血吻合口溃疡正常十二指肠病变糜烂红斑充血出血十二指肠溃疡十二指肠溃疡出血十二指肠畸形（溃疡所致）其他诊断无瘘异物食管裂孔疝贲门黏膜撕裂念珠菌性食管炎非反流性食管炎息肉术后改变注射硬化剂后改变疤痕食管蹼黏膜下肿瘤其他（需详细说明）恶性肿瘤息肉血管异位良性肿瘤不明原因出血Dieulafoy lesion早期胃癌外压性改变瘘异物胃潴留幽门螺杆菌寄生虫术后改变疤痕黏膜下肿瘤静脉曲张其他（需详细说明）血管异位良性肿瘤出血来源不明Brunner 腺增生克罗恩病憩室瘘恶性肿瘤寄生虫息肉术后改变疤痕黏膜下肿瘤其他（需详细说明）无七、并发症心脏、呼吸系统的并发症、穿孔、出血、胰腺炎、感染内镜检查

16、报告的书写内镜检查报告的书写一、内镜检查报告书写总则（一）内镜报告是医生对检查的小结，是病人的重要医疗档案，在治疗中有重要作用，因而检查者必须认真负责书写。（二）报告包括病变描述、内镜下的检查（如活检、染色等）及检查结论三个部分，一时不能下结论的病变可书写“病可疑”或待病理报告后再行填写，但应将可能的结果告知病人及经管医师。（三）报告应客观、真实记录内镜所见，没有观察到的部位不应杜撰，对没有内镜资格证书医师书写的报告应有上级医师的签名。（四）对内镜检查结果，一方面要尊重病人对疾病的知情权，另则应当注意保护性医疗制度，不便于告诉病人的病情，应如实告诉其委托人。（五）二、内镜检查报告的格式（一）手

17、写式1表格式：即按解剖部位，写上可能发生的病变，检查结束后，医生在表格上打圈或打钩，此类报告医生书写方便，但过于简单，千篇一律，缺乏个性化，应予淘汰。2描写式：即对内镜所见，按解剖部位用规范语言进行描述，最后书写结论。国内大多数医院均为此类格式，应予以提倡，进一步提高。（二）电脑打印式先制作电脑软件（即基本模块） ，对共同部份，可以直接粘贴，不必每一字均需书写；对个性化部分可以书写补充，此类报告可图文并茂，便于贮存与统计。但对资料管理应注意有备份，防止病毒侵袭，酿成文件失落、资料丢失后果。报告书写字迹清楚，术语规范，不得私自涂改，报告签字后生效。三、各类内镜报告书写的要求（一）上消化道内镜1应分别描述食管、胃与十二指肠部位的内镜所见，不得遗漏，若由于病变等原因，未检查到的部位应予说明原因或补救措施（如复查内镜或作胃肠钡剂检查等） 。2要正确描述病变的部位，应以解剖标志为准，贲门部、胃角、小弯等，除食管病变可用距门齿几厘米外，其它部位不得用数字来描述病变的部位。3对每一个病变，应描写其大小、形态、黏膜色泽等改变，对凹陷性病变应注意周围黏膜的变