黄疸的鉴别诊断

1、黄疸的鉴别诊断潜山县中医院内2科 雷中田从一个病例说起患者丁某,男性,44岁,潜山县梅城镇双塘村人,。病史特点：1、 因“纳差、乏力伴身目尿黄半个月”入院2、于半月前，在无明显诱因下出现纳差、乏力，伴有身、目、小便发黄。3、2017.1.30在县医院检查，肝胆胰脾彩超：胆囊炎；血常规：正常；尿常规：胆红素+；2017.2.2，肝功能：总胆红素：217.7umol/l，直接胆红素：188.0umol/l，间接胆红素：19.70 umol/l，白蛋白：44.6mol/l，谷丙转氨酶：799u/l，谷草转氨酶：370u/l，碱性磷酸酶：252u/l r-谷氨转肽酶：463U/l；在当地诊所输液治疗3

2、天，但症状未见好转，身目尿黄染逐渐加重。 4、2017.2.5至安徽中医学院第一附属医院：CEA 4.19 ng/ml CA199 16.34 u/ml 。腹部增强CT：1、肝门部至胰腺上方胆管壁增厚并强化：考虑慢性胆管炎可能性大；建议结合临床及超声并定期随访，除外占位；2、肝门部增大淋巴结、随访；3、慢性胆囊炎、胆囊窝积液；4、肝左叶钙化灶、胃窦壁稍均匀增厚。5、既往病史：否认乙肝病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认有“肺结核”等传染病史从一个病例说起6、查体：T:36.3, P:80次分, R：21次分, BP:13080mmHg。神志清楚，精神疲倦，步入病房，全身皮肤粘膜中度黄染，浅

3、表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大等圆，3.5mm，巩膜中度黄染，对光反射敏感。心肺（-）。腹平软，右上腹压痛（+），无肌卫及反跳痛，有移动性浊音及液波震颤，麦式点无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。四肢活动正常，肌力肌张力正常。双下肢无浮肿。巴氏征（-）7、本院:2017-02-10肝功能 总胆红素 227.69 umol/L 直接胆红素 173.58 umol/L 间接胆红素 54.11 umol/L 总蛋白 62.53 g/L白蛋白 36.20 g/L球蛋白26.33 g/L白球比 1.37 谷丙转氨酶 193 U/L 谷草转氨酶 106 U/L 转氨 酶比 0.55碱性磷酸酶 193 U/L r-

4、谷氨酰转肽酶 304 U/L 总胆汁酸 121.22 umol/L C反应蛋白 0.74 mg/L乙肝两对半定性 乙肝表面抗原 阳性乙肝表面抗体 阴性乙肝e抗原 阴性乙肝e抗体 阳性 乙肝核心抗体 阳性 凝血四项 凝血酶原时间 13.00 sPT% 91.20 %国际标准化比值 1.08活化部分凝血活酶时间43.90 s 纤维蛋白原 2.50 g/L凝血酶时间16.30 s;血常规；正常；尿常规：尿胆红素+这个病人我能处理吗？这个病人我能处理吗？病情评估：无发热，中度黄疸，黄疸指数每日小病情评估：无发热，中度黄疸，黄疸指数每日小于于34.2umol/l，凝血功能基本正常，凝血功能基本正常，Ch

5、ild分级：分级：7分，分，B级，肝功能中度；暂无重肝倾向。级，肝功能中度；暂无重肝倾向。首先排除溶血性黄疸；黄疸为梗阻性黄首先排除溶血性黄疸；黄疸为梗阻性黄疸疸?还是肝细胞性黄疸？还是肝细胞性黄疸？肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积 肝内胆管阻塞肝内胆管阻塞 肝外胆管阻塞肝外胆管阻塞 先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸 p 三、黄疸的分类三、黄疸的分类 1 1、按病因发病学、按病因发病学 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸 罕见罕见黄疸的诊断与鉴别诊断 胆红素的生成和来源 黄疸的分类 病因、病机 黄疸诊断及鉴别诊断 关于黄疸影像、生化检查的意义 （1 1）. .血液中血液中衰老的红细胞（衰老的红细

6、胞（80%85%80%85%）。）。 （2 2）. .骨髓中骨髓中幼稚红细胞的血红蛋白。幼稚红细胞的血红蛋白。 （3 3）. .肝内肝内含亚铁血红素的蛋白质（含亚铁血红素的蛋白质（15%20%15%20%）。）。 胆红素的来源胆红素的来源: : 黄疸黄疸(jaundice)(jaundice)是一种临床症状是一种临床症状, , 是由于血清是由于血清内胆红素浓度增高内胆红素浓度增高, ,致巩膜、皮肤、粘膜等黄染。致巩膜、皮肤、粘膜等黄染。 正常人血清总胆红素正常人血清总胆红素( TB) ( TB) 低于低于17. 1umol/ L 17. 1umol/ L , ,直接胆红素直接胆红素(CB) (

7、CB) 低低于于3. 4umol/L 3. 4umol/L , ,非结合胆红素（非结合胆红素（UCBUCB）13.6813.68mol/Lmol/L， 当总胆红素当总胆红素高于高于34. 2umol/ L 34. 2umol/ L , ,巩膜出现巩膜出现黄染。黄染。 若总胆红素为若总胆红素为20. 5umol/ L20. 5umol/ L34. 2umol/ L 34. 2umol/ L 称隐性黄染。称隐性黄染。 黄疸程度可分黄疸程度可分轻度轻度: : 总胆红素为总胆红素为20. 5umol/ L20. 5umol/ L 34. 2umol/ L 34. 2umol/ L ; ; 中度中度:

8、34. 2umol/ L: 34. 2umol/ L171umol/ L 171umol/ L ; ;重度重度: 171umol/ L: 171umol/ L684umol/ 684umol/ L L ; ;但除非并发肾功能衰竭但除非并发肾功能衰竭, ,血清胆红素不会超过血清胆红素不会超过500umol/ L 500umol/ L 。 p 一、一、 正常值正常值： 胆红素的代谢过程可分为三步： (1)(1)摄取：摄取：血液中：间胆血液中：间胆+ +白蛋白白蛋白肝脏肝脏 (2)结合：在肝脏进行间胆与Y、Z两种载体蛋白结合微粒体(经葡萄糖醛酸转移酶催化)与葡萄糖醛酸结合胆红素葡萄糖醛酸酯(结合胆红

9、素或称直接胆红素)。 (3)排泌：机制不完全清楚，据认为是通过主动转运的耗能过程完成。直胆胆道肠腔(经细菌脱氢作用) 尿胆原大部份氧化粪胆原随大便排出。小部分“肠肝循环。肠肝循环。” 间接胆红素(游离胆红素或非结合胆红素UCB)：需与血清白蛋白结合而输送，为脂溶性，不溶于水，不能从肾小球滤出，故尿中不出现。 直接胆红素(结合胆红素CB)：水溶性，可通过肾小球滤过从尿中排出。p 二、胆红素的代谢过程9生成过多生成过多摄取障碍摄取障碍结合障碍结合障碍 非结合胆红素升高为主非结合胆红素升高为主 结合胆红素升高为主结合胆红素升高为主 肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积某些先天性黄疸某些先天性黄疸肝内、外胆管阻塞

10、肝内、外胆管阻塞2 2、按胆红素性质、按胆红素性质 粪（尿）胆原粪（尿）胆原尿胆红素（尿胆红素（）结合胆红素结合胆红素网状内皮系统网状内皮系统大量溶血大量溶血血红蛋白血红蛋白刺激造血系统刺激造血系统,网织红细胞网织红细胞5% 总胆红素总胆红素 其中非结合其中非结合尿胆原（尿胆原（+）血血 液液p 四、病因、发生机制和临床表现四、病因、发生机制和临床表现胆红素比值胆红素比值80%80%以上以上 一）一）溶血性黄疸的发病机理溶血性黄疸的发病机理 凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。先天性先天性溶血性贫溶血性贫血，如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症；血，如海

11、洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症；后天性获得性后天性获得性溶溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血以及蚕豆病、蛇毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。后的溶血以及蚕豆病、蛇毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。 由于由于溶血溶血红细胞大量破坏红细胞大量破坏, , 血血中非结合胆红素增多中非结合胆红素增多, , 超过肝细超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力，导致胞的摄取、结合与排泌能力，导致血中非结合胆红素潴留血中非结合胆红素潴留, , 若肝脏若肝脏清除胆红素功能正常清除胆红素功能正常, , 即使是严重溶血即使是严重溶血, ,血

12、清胆红素浓度也在血清胆红素浓度也在153. 153. 9umol/ L 9umol/ L 之内之内, ,尿胆原则可明显增高尿胆原则可明显增高; ;随着随着溶血加重溶血加重, ,血红蛋白减少血红蛋白减少, ,缺氧而导致缺氧而导致肝细胞功能损害肝细胞功能损害, ,削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能，使削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能，使非结合胆红素在血中潴留，发生非结合胆红素在血中潴留，发生肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸, ,而成混合性黄疸。而成混合性黄疸。 病因和发病机制病因和发病机制 临床表现：一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒。急性溶血时可有发热、寒战、 头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红

13、蛋白尿(尿呈酱油色或茶色)，严重者可有急性肾功能衰竭。慢性溶血多为先天性，除伴贫血外尚有脾肿大。 实验室检查：血清TB增加，以非结合胆红素为主。由于血中UCB增加，故CB形成也代偿性增加，从胆道排至肠道也增加，致尿胆原增加，粪胆素随之增加，粪色加深。肠内的尿胆原增加，重吸收至肝内者也增加，由于缺氧及毒素作用，肝处理比正常增多的尿胆原的能力降低，致血中尿胆原增加，并从肾排出，故尿中尿胆原增加，但无胆红素。急性溶血时尿中有血红蛋白排出，隐血试验阳性。血液检查除贫血外尚有网织红细胞增加、骨髓红细胞系列增生旺盛等代偿表现。 二）二）肝细胞性黄疸的发病机理肝细胞性黄疸的发病机理尿胆红素尿胆红素(+)尿胆

14、原尿胆原(+)结合胆红素结合胆红素 非结合胆红素非结合胆红素 红细胞红细胞 血红蛋白血红蛋白非结合胆红素非结合胆红素 结合胆红素结合胆红素(肝细胞坏死肝细胞坏死)坏死肝细胞对胆红坏死肝细胞对胆红素的摄取、结合、素的摄取、结合、排泄均有障碍排泄均有障碍 粪（粪（ 尿尿 胆胆 原原血血 液液网状内皮系统网状内皮系统N N 各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸，如各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、败血症等。病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、败血症等。 由于肝细胞的损伤可导致肝细胞在掇取、结合、转运和排由于肝细胞的损伤可导致肝细胞在掇取、结合、转运和

15、排泄胆红素障碍泄胆红素障碍, ,因而因而血中的血中的UCBUCB增加增加。而未受损的肝细胞仍能将。而未受损的肝细胞仍能将UCBUCB转变为转变为CBCB。CBCB一部分仍经毛细胆管从胆道排泄，一部分经已一部分仍经毛细胆管从胆道排泄，一部分经已损害或坏死的肝细胞返流入血中，亦可因肝细胞肿胀、汇管区损害或坏死的肝细胞返流入血中，亦可因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻而渗出性病变与水肿以及小胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻而返流进入血循环中，致返流进入血循环中，致血中血中CBCB亦增加亦增加而出现黄疸。而出现黄疸。 病因和发病机制病因和发病机制 尿胆红素阳性尿胆红

16、素阳性,尿胆原缺如或减少尿胆原缺如或减少结合胆红素积聚结合胆红素积聚胆道系统阻塞水平胆道系统阻塞水平网状内皮系统网状内皮系统红细胞红细胞血红蛋白血红蛋白非结合胆红素非结合胆红素 结合胆红素结合胆红素 非结合胆红素非结合胆红素血血 液液三）三）胆汁淤积胆汁淤积性黄疸性黄疸 肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积:-:- 毛细胆管型病毒性肝炎、药物性毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积胆汁淤积( (如氯丙嗪，甲基睾丸酮、中如氯丙嗪，甲基睾丸酮、中药土三七药土三七 等等) )、原发性胆汁性肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸等。妊娠期复发性黄疸等。 肝内阻塞肝内阻塞性胆汁淤积性胆汁淤积, ,亦称亦称内科黄

17、疸内科黄疸。由于肝细胞质膜结构功能改。由于肝细胞质膜结构功能改变变, ,微丝和微管功能障碍微丝和微管功能障碍, ,毛细胆管膜通透性增加及细小胆管上皮坏死毛细胆管膜通透性增加及细小胆管上皮坏死, ,都可影响都可影响胆红素排泌障碍胆红素排泌障碍, ,导致导致肝内胆汁淤滞肝内胆汁淤滞, ,血中胆红素增高血中胆红素增高。 肝外阻塞肝外阻塞致肝外致肝外-肝内胆管渐进性扩张肝内胆管渐进性扩张, ,肝内胆管胆汁淤积肝内胆管胆汁淤积, ,使胆使胆总管内压力增高总管内压力增高, , 连接胆小管和毛细胆管的连接胆小管和毛细胆管的Hering Hering 壶腹破裂壶腹破裂, , 胆汁进胆汁进入淋巴液继而进入血液入

18、淋巴液继而进入血液, , 使使血中结合胆红素增高血中结合胆红素增高，阻塞性黄疸与肝细阻塞性黄疸与肝细胞黄疸互为转化胞黄疸互为转化, ,亦可致混合性黄疸。亦可致混合性黄疸。 肝内阻塞性胆汁淤积肝内阻塞性胆汁淤积:-:- 肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病病 ( (如华支睾吸虫如华支睾吸虫) )肝内性：肝内性：肝外性：肝外性：胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞 病因和发病机制病因和发病机制 肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积:-:- 毛细胆管型病毒性肝炎、药物性毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积胆汁淤积( (如氯丙嗪，甲基睾丸酮

19、如氯丙嗪，甲基睾丸酮 等等) )、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸等。黄疸等。 肝内阻塞肝内阻塞性胆汁淤积性胆汁淤积, ,亦称亦称内科黄疸内科黄疸。由于肝细胞质膜结构功能改。由于肝细胞质膜结构功能改变变, ,微丝和微管功能障碍微丝和微管功能障碍, ,毛细胆管膜通透性增加及细小胆管上皮坏死毛细胆管膜通透性增加及细小胆管上皮坏死, ,都可影响都可影响胆红素排泌障碍胆红素排泌障碍, ,导致导致肝内胆汁淤滞肝内胆汁淤滞, ,血中胆红素增高血中胆红素增高。 肝外阻塞肝外阻塞致肝外致肝外-肝内胆管渐进性扩张肝内胆管渐进性扩张, ,肝内胆管胆汁淤积肝内胆管胆汁淤积, ,使

20、胆使胆总管内压力增高总管内压力增高, , 连接胆小管和毛细胆管的连接胆小管和毛细胆管的Hering Hering 壶腹破裂壶腹破裂, , 胆汁进胆汁进入淋巴液继而进入血液入淋巴液继而进入血液, , 使使血中结合胆红素增高血中结合胆红素增高，阻塞性黄疸与肝细阻塞性黄疸与肝细胞黄疸互为转化胞黄疸互为转化, ,亦可致混合性黄疸。亦可致混合性黄疸。 肝内阻塞性胆汁淤积肝内阻塞性胆汁淤积:-:- 肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病病 ( (如华支睾吸虫如华支睾吸虫) )肝内性：肝内性：肝外性：肝外性：胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔

21、虫等阻塞 病因和发病机制病因和发病机制 8 8 临床表现： 皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。 实验室检查：实验室检查： 血清血清CBCB增加，增加，尿胆红素试验阳性，尿胆红素试验阳性，尿尿胆原及粪胆素减少或缺如，血清碱性磷酸酶及总胆固胆原及粪胆素减少或缺如，血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。醇增高。 Rotor综合症:系由肝细胞对摄取UCB和排泄CB存在先天性障碍致血中胆红素高而出现黄疸，预后好。 Dubin-Johnson 综合征:肝细胞对CB及某些阴离子(如靛青绿、X线造影剂)毛细胆管排泄发生障碍，致血清CB增加而发生的黄疸。肝穿

22、刺组织学检查可发现肝细胞内有深棕色色素颗粒（黑肝)。 9 9 Gilbert Gilbert 综合征综合征: :系由肝细胞摄取系由肝细胞摄取UCBUCB功能障碍及微粒体内葡萄功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中糖醛酸转移酶不足，致血中UCBUCB增高而出现黄疸。这类病人除黄疸外增高而出现黄疸。这类病人除黄疸外症状不多，其他肝功能也正常。症状不多，其他肝功能也正常。 非结合胆红素增高型非结合胆红素增高型 结合胆红素增高型结合胆红素增高型常见的成人先天性非溶血性黄疸 假性黄疸：进食含有过多胡萝卜素（胡萝卜素、南瓜、西红柿、柑桔等）也可使皮肤黄染，但无胆红素升高。老年人球结膜下有脂肪堆积，

23、呈黄色，但分布不均匀。 部位：部位： 在巩膜最易观察到，但皮肤、舌系带在巩膜最易观察到，但皮肤、舌系带亦可。亦可。色泽：色泽：浅黄、黄色、金黄或黄绿、绿黄或纯绿色浅黄、黄色、金黄或黄绿、绿黄或纯绿色p 五、黄疸的诊断和鉴别诊断五、黄疸的诊断和鉴别诊断 黄疸的识别黄疸的识别年龄和性别： 婴儿期：新生儿生理性黄疸、先天性胆道闭锁、病毒性肝炎。 幼年：先天性非溶血性黄疸。 儿童与青壮年：病毒性肝炎。 中老年：肝硬化、结石、肿瘤。接触史：疫水、疫地接触史、输血史、长期酗酒史、肝毒性药物和化学物接触史。过去史：胆结石、胆道蛔虫症、胆道手术史、肝移植后。妊娠： 妊娠期复发性胆淤、妊娠期急性脂肪肝、严重妊高

24、症。家族遗传史：家族中有表现为黄疸的先天性、遗传性疾病者。病病 史史 腹痛： 肝区隐痛或胀痛 病毒性肝炎、肝癌 。 局部阵发性绞痛 胆石症、胆道蛔虫症。 上腹及腰腹痛，坐位前倾位可缓解 胰头癌。 消化不良: 病毒性肝炎、慢性胆囊炎、肿瘤。皮肤瘙痒： 梗阻性黄疸和肝细胞性黄疸。尿粪颜色的改变：溶血性黄疸急性发作： 尿色呈酱油色，粪色加深。 肝细胞性黄疸： 尿色加深，粪色浅黄。 胆汁淤积性黄疸： 尿色如浓茶，粪色变浅或呈白陶土色。病程： 病毒性肝炎 一般24周自行消退。 胆石症 间歇性、 癌肿 进行性加深。药物性药物性 出现较快，消退也快。出现较快，消退也快。 病毒性肝炎、肝硬化伴有进行性肝细胞坏

25、死者病毒性肝炎、肝硬化伴有进行性肝细胞坏死者-低热。低热。胆总管结石并发胆管炎、细菌性肝脓疡胆总管结石并发胆管炎、细菌性肝脓疡-高热。高热。恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤-间歇热间歇热 。发热发热： 症症 状状皮肤： 皮肤黄疣-胆汁淤积。 皮肤黝黑、毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌-慢性肝功能减退。肝脏： 急性肝炎-肝脏轻中度肿大，质地软而有压痛。 肝硬化-质地变硬，边缘较薄，表面可触及细颗粒。 肝癌-肝脏显著增大，硬而有压痛。 急性肝坏死-肝浊音界缩小。 胆石症并发胆管炎、细菌性肝脓肿-肿大伴明显压痛脾脏： 溶血性黄疸 肝硬化伴门脉高压肝硬化伴门脉高压- -脾肿大。脾肿大。 体征体征 溶血性黄疸、肝细胞性黄

26、疸和胆汁淤积性黄疸 临床 检查 区别机制机制 溶血性贫血溶血性贫血（先天、后天（先天、后天 ）生成过多生成过多 轻度（浅柠檬色）轻度（浅柠檬色）寒战、发热、寒战、发热、呕吐、腰痛、呕吐、腰痛、贫血、贫血、Hb尿尿 肝炎、肝硬化肝炎、肝硬化 摄取、结合、摄取、结合、排泄、障碍排泄、障碍 浅浅-深黄色深黄色 乏力、纳差、乏力、纳差、 出血倾向出血倾向 结石、肿瘤、结石、肿瘤、毛细胆管炎毛细胆管炎 肝内外梗阻肝内外梗阻 深黄色（暗黄色）深黄色（暗黄色） 腹痛、瘙痒、腹痛、瘙痒、心悸、白陶土大便心悸、白陶土大便 病因病因黄疸程度黄疸程度伴随症状伴随症状 项目项目 溶血性溶血性 肝细胞性肝细胞性 胆汁淤

27、积性胆汁淤积性黄疸的临床类型黄疸的临床类型,机制机制 溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸 的实验室检查区别项目项目 UCB 增加增加 增加增加 增加增加 5-核苷酸酶核苷酸酶(5- NT) 正常正常 轻度增高轻度增高 明显增高明显增高脂蛋白脂蛋白- X(LP - X) 十 CB 正常正常 增加增加 明显增加明显增加 CB/TB 15-20 30-40 50-60尿胆红素尿胆红素 十十 十十十十尿胆原尿胆原 增加增加 轻度增加轻度增加 减少或消失减少或消失ALT、AST 正常正常 明显增高明显增高 可增高可增高ALP 正常正常 增高增高 明显增高明显增高 r-GT 正常正常 增高增高 明显

28、增高明显增高 PT 正常正常 延长延长 延长延长 对对V1tK反应反应 无无 差差 好好溶血性溶血性肝细胞性肝细胞性 胆汁淤积性胆汁淤积性 血浆蛋白血浆蛋白 正常正常 Alb降低降低Glob升高升高 正常正常黄疸的临床类型黄疸的临床类型, 肝炎、药物肝炎、药物 胆管炎、结石、肿瘤胆管炎、结石、肿瘤 症状缓解症状缓解 黄疸出现黄疸出现 黄疸加重黄疸加重 症状也重症状也重病病 因因黄疸与症状关系黄疸与症状关系 肝肝 脏脏 轻中度肿大轻中度肿大 中重度肿大中重度肿大GPT、GOT 升升 高高 升高不著升高不著ALP(AKP)GGT 升高不明显升高不明显 升高明显升高明显 ALP同功酶同功酶 ALP

29、- 增高增高 ALP - 增高增高5- NT核苷酸酶核苷酸酶 升高不明显升高不明显 升高明显升高明显 LP - X脂蛋白脂蛋白-X 增高增高 300mg 凝血酶原时间凝血酶原时间 Vit. k 不能纠正不能纠正 Vit. k 可以纠正可以纠正 B 超超 肝内、外胆管不扩张肝内、外胆管不扩张 肝内、外胆管扩张肝内、外胆管扩张激素试验性治疗激素试验性治疗 血清胆红素降低血清胆红素降低 项项 目目 肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积 肝外阻塞肝外阻塞肝内、肝外阻塞性黄疸鉴别检测指标肝内、肝外阻塞性黄疸鉴别检测指标以上无反应以上无反应实验室及其他检查实验室及其他检查 肝功能代谢试验 血液学检查 B超、CT或MR

30、I检查 腹腔镜检查 和肝穿刺活检 首先确定直接或间接胆红素增高首先确定直接或间接胆红素增高, , 正常人血清正常人血清CB/ TBCB/ TB为为20 %20 %35 35 % ,% ,若若CB/ TB 15 %CB/ TB 5 % 5 %20 % , 20 % , 幼红细胞一般不超过幼红细胞一般不超过1 % ,1 % ,骨髓有核细胞增多。骨髓有核细胞增多。尿胆元增多尿胆元增多, ,而尿胆红素阴性而尿胆红素阴性, , 自身免疫性溶血时自身免疫性溶血时, , 抗人体球蛋白抗人体球蛋白Coombs Coombs 阳性。阳性。 若若CB/ TB 50 %CB/ TB 50 %60 % , 60 %

31、, 考虑阻塞性黄疸考虑阻塞性黄疸; ; 然后分析然后分析是肝内胆汁是肝内胆汁淤滞或肝外胆管梗阻淤滞或肝外胆管梗阻, ,反映肝内胆汁淤积酶反映肝内胆汁淤积酶ALPALP、GGTGGT、5 5- NT- NT增高不如增高不如GPTGPT、GOTGOT升高明显升高明显, , 而肝外阻塞而肝外阻塞GPTGPT、GOTGOT增高不明显而增高不明显而ALPALP、GGTGGT、5 5- - NTNT增高明显增高明显。ALPALP、GGTGGT、5 5-NT-NT是胆道疾病酶是胆道疾病酶, , 一般而言一般而言, , 此三种酶肝此三种酶肝外阻塞外阻塞 肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积, ,完全阻塞完全阻塞 部分阻塞

32、部分阻塞, ,癌性阻塞癌性阻塞 良性阻塞。良性阻塞。阻阻塞性黄疸塞性黄疸, ,尿胆红素增加尿胆红素增加, ,若完全梗阻若完全梗阻, ,胆汁不能排入肠道胆汁不能排入肠道, ,无尿胆原形成无尿胆原形成, ,故尿胆元阴性故尿胆元阴性, ,粪便呈白陶土色。若粪便呈白陶土色。若CB/ TB 30 %CB/ TB 30 %40 % , 40 % , 则考虑肝细则考虑肝细胞黄疸胞黄疸, , 尿胆红素及尿胆元均可呈阳性。尿胆红素及尿胆元均可呈阳性。p 六、黄疸的诊断步骤六、黄疸的诊断步骤, ,可按以下程序进行可按以下程序进行常规化验常规化验病史、体检病史、体检 黄疸待查程序黄疸待查程序（1 1）、）、B B

33、型超声显象型超声显象: : 检测能确定胆总管扩张率为检测能确定胆总管扩张率为86 86 % %99 %99 %。正常人胆总管直径。正常人胆总管直径6mm6mm。胆总管扩张提示远端。胆总管扩张提示远端梗阻、胆囊与胆总管扩张提示梗阻于两者汇合部以下；肝梗阻、胆囊与胆总管扩张提示梗阻于两者汇合部以下；肝内胆管扩展而肝外胆管不扩张提示梗阻在肝门；胆总管和内胆管扩展而肝外胆管不扩张提示梗阻在肝门；胆总管和胰管双扩张胰管双扩张, ,梗阻在壶腹部。结石的确诊率梗阻在壶腹部。结石的确诊率73 %73 %87 % ,87 % ,区别良恶性肿瘤分别为区别良恶性肿瘤分别为61 %61 %77 %77 %、90 %9

34、0 %91 % ,91 % ,胰头癌胰头癌符合率符合率80 %80 %。（2 2）、）、经皮经肝穿刺胆管造影经皮经肝穿刺胆管造影(PTC)(PTC)（3 3）、）、十二指肠镜逆行胰胆管造影十二指肠镜逆行胰胆管造影( ERCP)( ERCP)（4 4）、）、CTCT：诊断胆管扩张准确率为：诊断胆管扩张准确率为94 % , 94 % , 判断梗阻病因判断梗阻病因准确率在准确率在80 %80 %左右。左右。CTCT诊断胰腺癌正确率诊断胰腺癌正确率95. 35 % 95. 35 % ；, ,对对恶性黄疸恶性黄疸CTCT检查阳性率为检查阳性率为92. 59 % 92. 59 % 。黄疸影象学诊断黄疸影象

35、学诊断 1 1（5 5）、）、共振共振(MRI) : (MRI) : 可显示胆管扩张。可显示胆管扩张。可显示胆管扩张可显示胆管扩张, , 对对梗阻性黄疸断不如梗阻性黄疸断不如B - us B - us 及及CTCT。（6 6）、）、共振胆胰管成像共振胆胰管成像(MRCP) (MRCP) 对阻塞性黄疸的诊断，良性对阻塞性黄疸的诊断，良性疾病定位诊断为疾病定位诊断为96 % 96 % 。定性。定性57 %57 %；恶性疾病定位诊断为；恶性疾病定位诊断为100 100 % ,% ,定性定性55 %55 %。优势。优势: :无创伤、快速、可重复、显像效果接近无创伤、快速、可重复、显像效果接近或达到或达

36、到ERCP ERCP 和和PTCPTC水平水平, , 无需造影剂无需造影剂, , 也不受肝功制约也不受肝功制约, ,可为可为胆管梗阻首选。胆管梗阻首选。（7 7）、）、超声内镜超声内镜( EUS) : ( EUS) : 对胃、十二指肠壁外邻近脏器具对胃、十二指肠壁外邻近脏器具有较高的判断准确性有较高的判断准确性, ,诊断胆总管结石的敏感性和特异性均达诊断胆总管结石的敏感性和特异性均达90 %90 %。诊断胰腺癌可达。诊断胰腺癌可达100 % 100 % 。可在可在EUS EUS 引导下细针穿刺抽引导下细针穿刺抽吸吸( FNA) ( FNA) 作病理检查作病理检查, ,可提高胆总管下段和壶腹周围

37、病变正可提高胆总管下段和壶腹周围病变正确诊断率。确诊断率。 黄疸影象学诊断黄疸影象学诊断 2 2u 一、一、ALT（GPT）谷丙转氨酶）谷丙转氨酶：是肝内细胞合成的酶，是肝内细胞合成的酶，是是反映肝细胞炎症受损最敏感的指标反映肝细胞炎症受损最敏感的指标，它的高低与肝细胞的坏死，它的高低与肝细胞的坏死或炎症不一定平行，也不是肝脏疾病的特异性指标。或炎症不一定平行，也不是肝脏疾病的特异性指标。ALTALT升升高高1010倍以上提示肝细胞受损。倍以上提示肝细胞受损。 ALT ALT轻度升高，则可能有胆系炎症、脂肪肝其他疾病造成轻度升高，则可能有胆系炎症、脂肪肝其他疾病造成的中毒性肝损害的中毒性肝损害

38、 AST（GOT）谷草转氨酶）谷草转氨酶：心肌细胞的含量高于心肌细胞的含量高于肝细胞。肝细胞。ASTAST明显升高首先见于心肌受累，肝脏明显升高首先见于心肌受累，肝脏ASTAST主要分布主要分布在线粒体中，在线粒体中，ASTAST升高说明细胞器受损。升高说明细胞器受损。肝脏损害严重。肝肝脏损害严重。肝脏脂肪变性时，脏脂肪变性时，ASTAST通常高于通常高于ALTALT。肝功能肝功能 酶谱分析酶谱分析u 二、二、ALP碱性磷酸酶碱性磷酸酶：见于胆汁排泄受阻，肝细胞损伤见于胆汁排泄受阻，肝细胞损伤或一些癌症。但或一些癌症。但在胆管细胞发生炎症时，在胆管细胞发生炎症时，ALPALP则会首先升高。则会

39、首先升高。ALPALP升高，应考虑胆道系统的损伤和炎症。升高，应考虑胆道系统的损伤和炎症。u 四、四、血清白蛋白血清白蛋白：肝脏是人体合成白蛋白的唯一器官，白肝脏是人体合成白蛋白的唯一器官，白蛋白高低是蛋白高低是反映肝脏合成代谢功能各储备功能重要指标，也反映肝脏合成代谢功能各储备功能重要指标，也是诊断肝硬化及预后判断指标，是维持血浆渗透压的重要因是诊断肝硬化及预后判断指标，是维持血浆渗透压的重要因素。素。u 三、三、血清胆红素血清胆红素：由肝脏产生，经胆道排汇，血清胆红素由肝脏产生，经胆道排汇，血清胆红素升高升高表明胆汁排泄受阻或肝脏摄取代谢及分泌胆红素障碍。表明胆汁排泄受阻或肝脏摄取代谢及分

40、泌胆红素障碍。u 五、五、PT血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间：是检测血液凝固时间，它需要肝脏：是检测血液凝固时间，它需要肝脏产生的维生素产生的维生素K、蛋白质参加。、蛋白质参加。 肝脏受损和胆道梗阻时肝脏受损和胆道梗阻时PT均明显延长，导致凝血酶原活动度降均明显延长，导致凝血酶原活动度降低值低值11-13S，超过，超过3S以上为异常，以上为异常，4-6S时，已表明严重的肝脏时，已表明严重的肝脏损害预后极差。损害预后极差。 凝血酶原只能由肝实质细胞产生，半衰期凝血酶原只能由肝实质细胞产生，半衰期2天，天，在反映肝功能急在反映肝功能急性损伤方面，性损伤方面，PT优于白蛋白。优于白蛋白。白蛋白降至

41、白蛋白降至20G/L时预后极差。时预后极差。 PT出现延长早于出现延长早于APTT(部分凝血活酶时间部分凝血活酶时间) ，PT的长短与围手术期的长短与围手术期出血的多少可能不完全一致，但仍具有一定预测出血的价值。出血的多少可能不完全一致，但仍具有一定预测出血的价值。INR值值1.5禁忌手术各有创性操作；禁忌手术各有创性操作；INR1.5外科医生习惯补充维生素外科医生习惯补充维生素K，实际上纠正单纯的，实际上纠正单纯的维生素维生素K缺乏效果较好，而对大多数病人不能有效纠正缺乏效果较好，而对大多数病人不能有效纠正PT。 输注新鲜血浆输注新鲜血浆可能是目前较为快捷且有效的方法。不仅可以补充可能是目前

42、较为快捷且有效的方法。不仅可以补充肝脏疾病病人缺乏的凝血因子，还可以补充抗凝血蛋白等成分。肝脏疾病病人缺乏的凝血因子，还可以补充抗凝血蛋白等成分。 由于许多凝血因子的半衰期较短，以手术当日，由于许多凝血因子的半衰期较短，以手术当日，术前补充为宜。术前补充为宜。l 肝细胞损伤肝细胞损伤-酶学改变酶学改变：ALTALT、ASTAST、LDHLDH、腺苷脱氨酸、腺苷脱氨酸l 胆汁淤积胆汁淤积：胆红素、胆汁酸、胆固醇、胆红素、胆汁酸、胆固醇、ALPALP、GGTGGT、l 肝硬化肝硬化：、型胶原，透明质酸、脯氨酸羟化酶型胶原，透明质酸、脯氨酸羟化酶l 肝癌肝癌：AFPAFP、GGT-GGT-、AFUA

43、FU、AKP-AKP-、醛缩酶、醛缩酶A A、去羧基凝血酶、去羧基凝血酶 l 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎：平滑肌抗体平滑肌抗体l 原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化：线粒体抗体、：线粒体抗体、IgMIgM 肝脏标志物检查肝脏标志物检查（一）白蛋白（一）白蛋白（AlbAlb） 肝脏是合成白蛋白的唯一场所，血清白蛋白水平是反映慢性肝损肝脏是合成白蛋白的唯一场所，血清白蛋白水平是反映慢性肝损伤的很好的指标之一。血清白蛋白水平降低见于：营养摄入不足，合伤的很好的指标之一。血清白蛋白水平降低见于：营养摄入不足，合成障碍，消耗过多，丢失增多。慢性肝病病人的血清白蛋白水平可以成障碍，消耗过多，丢失增多。

44、慢性肝病病人的血清白蛋白水平可以反映肝脏合成白蛋白的能力及白蛋白的容积分布变化，反映肝脏合成白蛋白的能力及白蛋白的容积分布变化，如果血清白蛋如果血清白蛋白的水平降低且不易恢复者，往往预后不良。白的水平降低且不易恢复者，往往预后不良。（二）凝血酶原时间二）凝血酶原时间 肝功能损害时，相关的凝血因子合成障碍，可以导致肝功能损害时，相关的凝血因子合成障碍，可以导致PTPT延长，这延长，这是肝功能异常的早期预测指标之一。是肝功能异常的早期预测指标之一。PTPT延长，维生素延长，维生素K K又无法纠正，又无法纠正，预示肝功极差。在爆发性肝功能衰竭，预示肝功极差。在爆发性肝功能衰竭，PTPT是一项重要的早

45、期诊断指标是一项重要的早期诊断指标。（三）脂质和脂蛋白三）脂质和脂蛋白 脂质和脂蛋白不是肝脏损害的敏感指标，但是在肝细胞损害时，脂质和脂蛋白不是肝脏损害的敏感指标，但是在肝细胞损害时，血清胆固醇酯水平降低，而且于肝脏的损害程度呈正比。慢性肝脏疾血清胆固醇酯水平降低，而且于肝脏的损害程度呈正比。慢性肝脏疾病时，脂蛋白降低，而且其水平与转氨酶、胆红素呈负相关。病时，脂蛋白降低，而且其水平与转氨酶、胆红素呈负相关。l 一、肝脏合成功能肝脏合成功能各指标具体说明如下：各指标具体说明如下： （一）（一）ALTALT、ASTASTALTALT的特异性比的特异性比ASTAST好。好。1. 1. 当当ALTA

46、LT正常正常1010倍，肯定有肝损害（如慢性乙肝）倍，肯定有肝损害（如慢性乙肝）2. 2. 胆道疾病时胆道疾病时ALTALT、ASTAST升高，但是升高，但是 2,2,慢乙肝慢乙肝11可能有肝纤维化或肝硬化可能有肝纤维化或肝硬化l 三、血清酶学水平血清酶学水平（二）碱性磷酸酶（二）碱性磷酸酶ALPALP1. ALP1. ALP正常正常4 4倍：胆汁淤积综合征倍：胆汁淤积综合征2. ALP2. ALP正常正常2.52.5倍，倍，ALTALT、ASTAST3. ALP正常正常2.52.5倍，倍，ALTALT、ASTAST正常正常8 8倍：倍：90%90%为病毒肝炎为病毒肝炎（三）谷氨酰转肽酶（三）

47、谷氨酰转肽酶GGTGGT90%90%肝胆疾病病人有肝胆疾病病人有GGTGGT升高，升高，GGTGGT正常正常1010倍，多由就酒精肝、倍，多由就酒精肝、肝内、外淤胆，原发性肝癌肝内、外淤胆，原发性肝癌 1. 1. 英国大样本健康人群调查发现：英国大样本健康人群调查发现：6 6的无症状正常人群的的无症状正常人群的ALTALT、ASTAST升高，升高，5 5正常人群的所有检测结果在正常人群的所有检测结果在“正常值正常值”范围之范围之外。因此，一些异常的肝脏检测结果并不是真正的异常。外。因此，一些异常的肝脏检测结果并不是真正的异常。2. 2. 单项转氨酶水平升高的处理是：在查一次，如果升高超过单项转

48、氨酶水平升高的处理是：在查一次，如果升高超过正常的正常的2 2倍就需要作进一步的检查。倍就需要作进一步的检查。l 四、肝脏酶学指标的评价四、肝脏酶学指标的评价 以血清酶检测常用，包括丙氨酸氨基转移酶（俗称谷丙转氨以血清酶检测常用，包括丙氨酸氨基转移酶（俗称谷丙转氨酶酶ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（俗称谷草转氨酶）、门冬氨酸氨基转移酶（俗称谷草转氨酶AST）、碱性）、碱性磷酸酶（磷酸酶（ALP）、）、谷氨酰转肽酶（谷氨酰转肽酶（GT或或GGT）等。在各）等。在各种酶试验中，种酶试验中，ALT和和AST能敏感地反映肝细胞损伤与否及损伤程能敏感地反映肝细胞损伤与否及损伤程度。各种急性病毒性肝炎、药物

49、或酒精引起急性肝细胞损伤时，度。各种急性病毒性肝炎、药物或酒精引起急性肝细胞损伤时，血清血清ALT最敏感，在临床症状如黄疸出现之前最敏感，在临床症状如黄疸出现之前ALT就急剧升高，就急剧升高，同时同时AST也升高，但是也升高，但是AST升高程度不如升高程度不如ALT。而在慢性肝炎。而在慢性肝炎和肝硬化时，和肝硬化时，AST升高程度超过升高程度超过ALT，因此，因此AST主要反映的是主要反映的是肝脏损伤程度。肝脏损伤程度。 在重症肝炎时，由于大量肝细胞坏死，血中在重症肝炎时，由于大量肝细胞坏死，血中ALT逐渐下降，逐渐下降，而此时胆红素却进行性升高，即出现而此时胆红素却进行性升高，即出现“胆酶分离胆酶分离”现象，这常常现象，这常常是肝坏死的前兆。在急性肝炎恢复期，如果出现是肝坏死的前兆。在急性肝炎恢复期，如果出现ALT正常而正常而GT持续升高，常常提示肝炎慢性化。患慢性肝炎时如果持续升高，常常提示肝炎慢性化。患慢性肝炎时如果GT持续超过正常参考值，提示慢性肝炎处于活动期。持续超过正常参考值，提示慢性肝炎处于活动期。 反映肝细胞损伤的项目反映肝细胞损伤的项目 包括前白蛋白（包括前白蛋白（PA）、白蛋白（）、白蛋白（Alb）、胆碱酯酶）、胆碱酯酶（CHE）和凝血酶原时间（）和凝血酶原时间（PT）等。它们是通过检测肝脏合）等。它们是通过检测肝脏合成功能