济南养老院：老人生活自理能力评估表

1、济南养老院：老人生活自理能力评估表（此表由济南普亲养老院提供，普亲养老，失能失智老人养护专家。）询问评估者本人或家属，观察被评估者的真实情况，在每一栏中最能反映其最佳功能状态的项目所对应的“口”打，计算出总分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论。评估事项程度选项1.进食：指用餐具将事务由容器送至口中、咀嚼、吞咽等过程口分10分，全面自理，自己能够独立完成。5分，需要部分帮助（夹菜、盛饭等）。分，完全依赖他人，或有留置营养管2.洗澡口分5分，准备好洗澡水后，可独立完成洗澡过程0分，在洗澡过程需要他人帮助3.修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等口分5分，可自己独立完成0分，需要他人帮助4.穿脱衣

2、服：指穿脱衣服、系带、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋中等。口分10分，全面自理（也包括系扣/鞋带、拉拉链等）5分，需要部分帮助0分，依赖他人5.大便控制口分10分，可控制大便5分，偶尔失控（每周1次），或需要他人提示0分，完全失控6.小便控制口分10分,可控制小便5分，偶尔失控（每天1次，但每周1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置导尿管7.如厕：包括去厕所，解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水。口分10分，能自己到厕所及离开5分，需要部分帮助（需他人搀扶去厕所，需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分，依赖他人15分，自理（从床到椅子，然后回来）8.床椅转移口分10分，需少量帮助（1人）或指导5分，需大量帮

3、助，需2人或1个熟练/强壮的人帮助0分，完全依赖他人9.平地彳走（45米）口分15分，可独立在平地上行走45米（可用辅助工具：如拐杖）10分，需1人帮助步行5分，在轮椅上独立活动0分，完全不能完成10.上下楼梯口分10分，可独立上下楼梯（可用辅助工具：如拐杖）5分，需要他人部分帮助0分，不能完成总分口分评价结论：口级四级护理：能力完好：总分96-100分；三级护理：轻度依赖：总分75-95分；二级护理：中度依赖：总分46-74分；一级护理：重度依赖：总分三45分；特级护理：总分0分。济南养老院提供沟通与视听力评估表此表由济南普亲养老院提供，请根据具体的评估选项，与被评估者或其家属进行沟通，了解

4、被评估者的真实情况，给出相应的评分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论。评估事项程度选择视力在充足光线下的视力，若平时戴老花眼镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估口分3视力正常，能看清书报上的普通印刷字体2视力下降，看不清书报上的印刷字体，但能辨别物体1视力严重下降，目标识别困难，但眼珠能随移动物体而移动，只能看到光线、色彩或形状0丧失视力3听力正常，能够正常交谈、社会交往和听电视听力若平时戴助听器，应在佩助听器的情况下评估口分2听力下降，若他人轻松说话或说话距离在2米之外则交流困难，需要在安静的环境中才能听到1听力严重下降，交流困难，讲话者必须大声说话或说话很慢；老人自我报告时说的话听

5、起来像喃喃自语0丧失听力沟3无困难，能与他人正常沟通和交流通沟通交流能力（包括口分2能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时表达能力和理解能间或给予帮助交力）1表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达流0不能表达需要或理解他人的话评价结论：口级0级能力完好：7-9分（视力、听力评为3或2,沟通评为3）1 级轻度受损：4-6分（视力或听力至少一项评为2,或沟通评为2）;2 级中度受损：2-3分（视力或听力中至少一项评为1,或沟通评为1;视力或听力评为三1,沟通评定为三1）3 级重度受损：0-1分（视力或听力中至少一项评为0,或沟通评为0）济南养老院评估报告（评估参数项目总结）评价参数

6、程度等级一级指标分级日常生活自理能力口正常口轻度口中度口重度认知能力口正常口轻度口中度口重度沟通与视力评估口正常口轻度口中度口重度老人能力初步等级级0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能老年人能力等级划分标准能力完好（四级护理）日常生活自理能力评估：96-100分、沟通与视听力评估：7-9分。轻度失能（三级护理）日常生活活动评估：96-100分，沟通与视力评估：4-6分；或日常生活自理能力评估：75-95分，沟通与视听力评估：7-9分或4-6分。中度失能（二级护理）日常生活活动评估：75-95分，沟通与视听力评估：2-3分或0-1分；或日常生活自理能力评估为46-74分，沟通与视听力评估：4-6分或2-3分。重度失能一级护理日常生活自理能力评估：45分；或日常生活自理能力评估：46-74分，沟通与视听力评估：2-3分或0-1分；.特级护理日常生活自理能力评估：0分；沟通与视听力评估：2-3分或0-1。建议护理等级口四级护理三级护理二级护理口一级护理口特级护理备注：1 .处于昏迷状