放射诊疗许可证申请表

1、申请编号（地区简称）（年度）第号放射诊疗许可证申请表申请项目申请单位（盖章）申请日期中华人民共和国卫生部制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位大体情形及申请许可内容由申请单位填写。三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，那么填写要紧负责人姓名。四、凡文字后有者，应被选择与申请内容相符的方框中打，。五、射线装置的“要紧参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等要紧性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别依照有关标准确信，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量工“最大等效日操作量”应当依照有关标

2、准计算得出。八、关于籽粒插植医治，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大利用量。放射诊疗许可证申请表医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数申请许可项目放射治疗口立体定向（X X 刀）治疗口立体定向（Y Y 刀）治疗口医用加速器治疗口质子治疗口重粒子治疗口钻-60-60 机治疗口后装治疗口深部 X X 射线机治疗口敷贴治疗口其他放射治疗项目口核医学口PETPET 影像诊断口CT-PECT-PE 做像诊断口SPECSPEC 膨像诊断口Y Y 相机影像诊断口Y Y 骨密度测量口籽粒插植治疗口放射性药物治疗口其他核医学诊疗项目口介入放射学口DSgDSg 入放射诊疗口其他影像设备

3、介入放射诊疗口X X 射线影像诊断口X X 射线 CTCT 影像诊断口CRIMCRIM 象诊断口DRIMDRIM 象诊断口牙科 X X 射线影像诊断口乳腺 X X 射线影像诊断口普通 X X射线机影像诊断口其它 X X 射线影像诊断口提交资料医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书口大型医用设备配置许可证明文件口放射工作卫生许可证或辐射安全许可证口放射诊疔专业技术人员一览表及其任职资格证书口放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单口放射诊疗设备防护性能和质量控制检测报告放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件口射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状

4、态最大年操作量(Bq)(Bq)最大日操作量(Bq)(Bq)操作场所工作场所甲级级别(个数)口()乙级丙级() )() )密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所编号装置型号生产放射源所在含密封源装置名称厂家核素名称活度(Bq)(Bq)活度测量日期场所审查机构意见经办人（签章）审查机构（盍章）年月日卫生行政部门审批意见经办人（签章）卫生行政部门（盍章）年月日发放许可证日期及编会日期：年月日编号：（）卫放证字（）第号附件 2:放射诊疗许可现场审核表医疗机构名称负责人联系人电话手机审查项目序号审查内容审查意见符合基本符合不符合不适用备注一基本条件1*后符合国家相关标

5、准和规定的放射诊疗场所2有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员3制定了质量控制与安全防护管理制度4*工作人员接受防护知识培训并取得放射工作人员证5*为工作人员建立了个人剂量、职业健康监护档案6有放射事件应急处理预案射疗二放治人员7有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师8有病理学、医学影像学专业技术人员9有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员10有放射治疗技师和维修人员设备和防护用品11*至少有一台远距离放射治疗装置，并具有模拟定位设备和相应的治疗计划系统等设备12放射治疗场所应当按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警

6、装置；配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪警示标志13含源放疗设备表面设有电离辐射标志14放射诊疗工作场所的入口处，设用电离辐射警告标志和工作指示灯防护与质量保证15*有放射治疗设备性能检测报告16放射防护和质量控制的检测仪表有校准证书17有工作场所和防护设施检测报告18*工作人员应当按照有美规定配戴个人剂量计19*r有放射治疗质量保证方案三核医学人员20有中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师21有病理学、医学影像学专业技术人员22有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师设备和防护用品23*具有核医学设备及其他相关设备24设有专门的放射性同位素分装、注

7、射、储存场所，放射性废物屏敝设备和存放场所；配备活度计、放射性表面污染监测仪警示标志25装有放射性同位素和放射性废物的设备、容器，设用电离辐射标志26放射性同位素和放射性废物储存场所，设用电离辐射警告标志及必要的文字说明27工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯防护与质量保证28P 有核医学设备性能检测报告29放射防护和质量控制的检测仪表应后校准证书30*有工作场所和防护设施检测报告31*工作人员应当按照有美规定配戴个人剂量计32有核医学诊疗质量保证方案四介入放射学人员33有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师34r有放射影像技师35有相关内、外科的专业技术

8、人员设备和防护用品36*具有带影像增强器的医用诊断 X射线机、数字减影装置等设备37*有工作人员防护用品和受检者个人防护用品警示标志38工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯防护与质量保证39有介入放射学设备性能检测报告40*应有工作场所和防护设施检测报告41*工作人员应当按照有美规定配戴个人剂量计42有介入放射学诊疗质量保证方案5X射线影像诊断人员43有专业的放射影像医师设备和防护用品44*有医用诊断 X 射线机或 CT 机等设备45*有工作人员防护用品和受检者个人防护用品警示标志46工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯防护与质量保证47*有影像设备性能检测报告48有工作场所和防护设施检测报告49工作人员应当按照有美规定配戴个人剂量计50有 X 射线影像诊断质量保证方案