肾脏疾病生物化学诊疗

1、肾脏疾病生物化学诊疗一、肾脏的结构和功能一、肾脏的结构和功能二、肾脏疾病的生化实验室检查二、肾脏疾病的生化实验室检查三、常见肾脏疾病的生物化学测定方法和评价三、常见肾脏疾病的生物化学测定方法和评价四、常见肾脏疾病的生物化学诊断四、常见肾脏疾病的生物化学诊断一、肾脏的基本结构一、肾脏的基本结构二、肾脏的基本功能v肾小管和集合管的转运功能v肾小球滤过功能l 肾单位nephron是肾脏结构和功能的基本单位，与集合管共同完成泌尿功能。l 每侧肾脏约100万个肾单位。l 肾单位组成：肾小体：由肾小球和肾小囊组成。肾小体：由肾小球和肾小囊组成。肾小管肾小管 ：分近端小管、髓袢细段、远：分近端小管、髓袢细段

2、、远 端小管。端小管。l 肾单位汇集于集合管，再汇入乳头管，开 口于肾盂。l 滤过膜的三层结构内层为毛细血管的内皮细胞层。内层为毛细血管的内皮细胞层。中间为非细胞性的基膜层。中间为非细胞性的基膜层。外层是肾小囊上皮细胞。外层是肾小囊上皮细胞。l 两个滤过屏障孔径屏障孔径屏障电荷屏障电荷屏障 膜表面有带负电的唾液酸，带负电荷膜表面有带负电的唾液酸，带负电荷物质不易通过物质不易通过l 滤过屏障中起主要作用的是孔径屏障。v 肾小球滤过n当血液流过肾小球毛细血管网时，血浆当血液流过肾小球毛细血管网时，血浆中的水和小分子溶质，通过滤过膜滤入中的水和小分子溶质，通过滤过膜滤入肾小囊形成原尿的过程。肾小囊形

3、成原尿的过程。v 血浆的超滤液就是原尿n原尿除了不含血细胞和大中分子血浆蛋原尿除了不含血细胞和大中分子血浆蛋白质外，其余成分和血浆中成分相同。白质外，其余成分和血浆中成分相同。 v 功能：排泄和保留v 肾小球滤液生成与细胞外液生成相似。v 决定肾小球滤过作用的主要因素n结构基础：滤过膜滤过面积和通透性。结构基础：滤过膜滤过面积和通透性。 n动力基础：有效滤过压。动力基础：有效滤过压。 n物质基础：肾血流量。物质基础：肾血流量。 v 滤过面积n人体肾单位总数达人体肾单位总数达200200万个，总滤过面万个，总滤过面积约积约1.6m1.6m2 2。v 通透性n结构与屏障：滤过膜的三层结构形成两结构

4、与屏障：滤过膜的三层结构形成两个滤过屏障。个滤过屏障。v 评估指标n评估滤过能力的指标评估滤过能力的指标n评估屏障能力的指标评估屏障能力的指标v 有效滤过压(EFP) 由三种力组成由三种力组成 肾小球有效滤过压肾小球毛细血肾小球有效滤过压肾小球毛细血管血压管血压( (血浆胶体渗透压囊内压血浆胶体渗透压囊内压) )v 滤过压平衡 入球端入球端EFPEFP为为2.0 Pa2.0 Pa，籍此可使血，籍此可使血浆某些成分透过肾小球滤膜，进入肾小浆某些成分透过肾小球滤膜，进入肾小囊，形成原尿；出球端囊，形成原尿；出球端EFPEFP为为0 0，滤过停，滤过停止，此过程称为滤过压平衡。止，此过程称为滤过压平

5、衡。 v 肾血流量(RBF)肾血流量肾血流量= =心输出量心输出量(5000ml/min)/(4-5) = (5000ml/min)/(4-5) = 1200ml/min1200ml/min通常主要指的是肾皮质血流量，占总量的通常主要指的是肾皮质血流量，占总量的94%94%。v 肾血浆流量(RPF)肾血流量中的血浆部分。肾血流量中的血浆部分。肾血浆流量肾血浆流量= =肾血流量肾血流量/2=660ml/min/2=660ml/minv 肾小球滤过功能的调节肾小球的滤过功能主要受肾血流量及肾小肾小球的滤过功能主要受肾血流量及肾小球有效滤过球有效滤过压的调节。压的调节。v 重吸收方式选择性主动重吸收

6、和被动重吸收。选择性主动重吸收和被动重吸收。v 重吸收部位与功能n近曲小管：物质重吸收最重要的部位。近曲小管：物质重吸收最重要的部位。n髓袢：尿液的浓缩稀释等功能。髓袢：尿液的浓缩稀释等功能。n远曲小管和集合管：主要参与体液及酸远曲小管和集合管：主要参与体液及酸碱等调节。碱等调节。v 重吸收效率与阈值n水的效率水的效率=1.5L=1.5L终尿终尿/180L/180L原尿。原尿。n其他物质各有不同其他物质各有不同。n最大重吸收量（阈值）：肾小管对许多最大重吸收量（阈值）：肾小管对许多物质的重吸收作用有一定限度。物质的重吸收作用有一定限度。v 排泌方式选择性主动排泌和被动排泌。选择性主动排泌和被动

7、排泌。v 排泌部位与功能n近端小管、远端小管和集合管都有泌近端小管、远端小管和集合管都有泌H H+ +功能，通过功能，通过H H+ +-Na-Na+ +交换，达到重吸收交换，达到重吸收NaHCONaHCO3 3的目的，在调节机体酸碱平衡的目的，在调节机体酸碱平衡方面起作用。方面起作用。n远曲小管和集合管泌钾功能：远曲小管和集合管泌钾功能：K K+ +-Na-Na+ +交换。交换。n近端小管的排泌功能：青霉素、酚红和对氨基马尿酸近端小管的排泌功能：青霉素、酚红和对氨基马尿酸等均等均由肾小管排泌。由肾小管排泌。v 排泌限量排泌作用的最大限度，通常以排泌作用的最大限度，通常以TmTm表示。以对氨基马

8、尿酸（表示。以对氨基马尿酸（PAHPAH）为例，当其血浆浓度高于为例，当其血浆浓度高于200mg/L200mg/L时，排泌可达极限量。时，排泌可达极限量。 肾小球滤过与吸收的调节肾小球滤过与吸收的调节 v 肾清除功能试验v 肾小球滤过功能检测v 肾血流量测定v 肾小管和集合管功能检测v 肾清除率即肾脏在单位时间内清除血中某物质的能力，这种能力的大小主要由肾小球、肾小管功能和肾血流量决定。v 测定途径：GFR尚不能直接测定，必须通过某物质清除率的方法间接反映。v 测定物质：主要有菊粉(inulin)、肌酐、甘露醇、硫代硫酸钠和51Cr-EDTA等。v 标准方法：菊粉清除试验为目前测定GFR的“金

9、标准”，可准确反映肾小球滤过率。但菊粉是外源性物质，测定方法繁杂。v 常规方法：临床上多测定内生肌酐清除率，它具有简便易行的优点。 v 若若120min120min排出率降低，表明肾小管排泌功能损害；排出率降低，表明肾小管排泌功能损害； 50%40%50%40%为轻度损害，为轻度损害，39%25%39%25%为中度损害，为中度损害，24%10%24%10%为重度损为重度损害，害，10%10%为严重损害。为严重损害。 v 蛋白尿 由于肾损伤引起尿中蛋白质排泄量增加，尿液由于肾损伤引起尿中蛋白质排泄量增加，尿液中蛋白质含量持续中蛋白质含量持续100mg/L100mg/L或或150mg/24h150

10、mg/24h尿，尿尿，尿蛋白定性试验呈阳性反应。蛋白定性试验呈阳性反应。v 根据病理生理机理不同分为：n肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿n肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿n混合性蛋白尿混合性蛋白尿n溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿n组织蛋白尿组织蛋白尿 v 肾小管性蛋白尿当近曲小管上皮细胞受损，对正常滤过的蛋白当近曲小管上皮细胞受损，对正常滤过的蛋白质重吸收障碍，尿中低分子量蛋白质排泄增加。质重吸收障碍，尿中低分子量蛋白质排泄增加。v 尿低分子量蛋白n一组能自由通过肾小球滤过膜而在肾近曲小管一组能自由通过肾小球滤过膜而在肾近曲小管全部吸收的蛋白。全部吸收的蛋白。n此组蛋白尿排量增加是肾近曲小管受损的标志。此组

11、蛋白尿排量增加是肾近曲小管受损的标志。n主要有主要有1 1- -微球蛋白（微球蛋白（1 1-m-m）、）、2 2- -微球蛋白微球蛋白(2 2-m)-m)、溶菌酶、溶菌酶 (LYS)(LYS)、视黄醇结合蛋白、视黄醇结合蛋白(RBP)(RBP)和尿蛋白。和尿蛋白。v 尿2-m近端小管受损的非常灵敏和特异的指标。近端小管受损的非常灵敏和特异的指标。v 2-m清除率(C2-m)n鉴别轻度肾小管损伤的良好指标。鉴别轻度肾小管损伤的良好指标。n肾小管损伤时，其重吸收率减少肾小管损伤时，其重吸收率减少l0%l0%，尿中，尿中2 2-m-m排排泄量增加泄量增加3030倍左右，因而倍左右，因而C C22-m

12、-m呈高值。呈高值。v C2-m /CALB比值可鉴别肾小管或肾小球损伤。可鉴别肾小管或肾小球损伤。v 血清2-m能较好地了解肾小球滤过功能。能较好地了解肾小球滤过功能。v 恶性肿瘤及各种炎症时，血和尿2-m升高。来源n血浆（少）、肾小管（尤其是近曲小血浆（少）、肾小管（尤其是近曲小管）及尿路系统管）及尿路系统v 应用n肾疾病、肾移植、肿瘤、药物损伤肾疾病、肾移植、肿瘤、药物损伤v 磷钨酸法v 尿酸酶法n紫外分光光度法紫外分光光度法 血、尿中尿酸在血、尿中尿酸在282 282 292nm292nm处有特异吸收峰，当其经尿酸酶作用后，产物处有特异吸收峰，当其经尿酸酶作用后，产物在此波长范围无吸收

13、峰，测量酶作用前后吸光在此波长范围无吸收峰，测量酶作用前后吸光度之差，可计算血、尿中尿酸含量。度之差，可计算血、尿中尿酸含量。n酶联比色法酶联比色法n酶联酶联- -紫外分光法紫外分光法v 高效液相色谱法一、急性肾小球肾一、急性肾小球肾二、肾病综合征（NS）三、糖尿病肾病四、肾小管性酸中毒五、急性肾功能衰竭六、慢性肾功能衰竭和尿毒症七、全身性疾病的肾脏损害v 简称急性肾炎，是以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾小球滤过率降低为主要表现，并可有一过性氮质血症的肾小球疾病。v 常急性起病，多数为急性链球菌感染13周后，因变态反应而引起双侧肾弥漫性的肾小球损害。v 是以大量蛋白尿、低蛋白血症、严重水肿和高

14、脂血症为特点的综合征(NS) 。v NS不是一独立的疾病，而是许多疾病过程中损伤了肾小球毛细血管滤过膜的通透性而产生的一组症候。diabetic nephropathy，DNv 糖尿病性肾病（DN）是指由糖尿病直接引起的肾小球硬化症，是糖尿病全身性微血管并发症之一，临床上以糖尿病患者出现持续性蛋白尿为主要标志。renal tubular acidosis, RTAv 指各种原因所致肾小管泌H+和（或）重吸收HCO3-功能障碍产生的代谢性酸中毒。特发性者多有家族史，继发性者见于许多肾脏疾病或全身疾病。v 根据发病部位及功能障碍特点，可分为四种临床类型。v 尿碳酸氢盐、可滴定酸和氨离子定量测定v 酸碱负荷试验v 电解质测定 由于肾小球滤过率急剧减少，或肾小管发生变性、坏死而引起的急性肾功能严重损害，泌尿功能丧失，导致急性氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒等综合征，统称为急性肾