老年肾脏动脉粥样硬化性疾病

1、老年肾脏动脉粥样硬化性疾病一、定义：是老年人全身动脉粥样硬化的表现之一。当肾动脉粥样硬化改变明显时，引起肾脏供血不足、肾萎缩、肾功能下降、肾血管性高血压。老年闭塞性肾动脉疾病是急性或慢性肾功能衰竭的重要原因之一。它常与心、脑、肢体、眼底的闭塞性动脉疾病并存。二、分类：肾动脉硬化性狭窄：是老年人肾功能衰竭的常见原因，起病隐匿，发现时多已有肾功能不全。肾动脉血栓形成及栓塞性疾病：较少见，多来源于心脏，主要引起肾缺血及梗死。胆固醇性栓塞性肾病：来源于粥样硬化斑块的碎片中的胆固醇结晶。肾动脉硬化性狭窄一、病理： 主要侵犯肾动脉开口处或近端1 2cm处 斑样不齐、锥状狭窄、阻塞、偏心狭窄 狭窄后继发性扩

2、张 伴有钙化 单侧或双侧病变二、临床表现：肾血管性高血压：高血压并非诊断肾动脉硬化性狭窄的敏感指标，半数以上患者无高血压。又是老年人肾血管狭窄所至的继发性高血压的病因之一。1. 有侧支循环形成，来自肾上腺动脉、腰动脉及输尿管动脉。二、临床表现：肾血管性高血压：降压治疗不能有效地防止或逆转肾动脉狭窄的进程。血肌酐水平不能确切地反映狭窄的进展程度。多伴有全身动脉硬化性疾病。1. 可表现为无症状性肾功能进行性恶化，直到发展为终末期肾病方就诊。二、临床表现：肾血管性高血压：也可表现为进展迅速的高血压或原有的高血压突然加重，呈恶性高血压表现，药物治疗无效或疗效不佳。以舒张压升高为主，超过 110mmHg

3、。1. 体查可发现上腹部或背部肋脊角处有血管杂音，为高调粗糙的收缩期杂音。二、临床表现：尿常规异常：微量白蛋白尿，尿蛋白 1g/d，有少量红细胞和管型。氮质血症：血肌酐和血尿酸进行性升高。三、诊断：老年人临床上有难治性高血压和/或原因不明的进行性氮质血症者高度考虑。大剂量断层静脉肾盂造影、同位素肾图有助于诊断，但阳性率低，特异性差。选择性肾动脉造影是明确诊断的金标准，有肾功能不全时应选用非离子化造影剂（优维显），并用数字减影血管造影术（DSA）。* 造影可引起暂时性肾功能损害加重。* 超声：两肾长径相差1.5cm，肾动脉狭窄处血流加速。* MRI或螺旋CT血管造影：对肾动脉主干狭窄检出率高，分

4、支狭窄检出率低。四、治疗：经皮肾动脉成形术：首选，手术简便、疗效好，适用于非钙化性短节段病变及手术有危险的老年人。血管重建术、肾移植术、肾切除术：有一定的疗效，但风险亦大。四、治疗：药物治疗：适用于终末期肾病者或不能接受手术治疗者。常需多种药物联合使用。疗效差，血压难以控制到目标值。* 普通人：140/90mmHg* 肾脏病变者：130/85mmHg四、治疗： ACEI：有降压效果，但可能使肾小球滤过率进一步下降，使肾功能恶化，应慎用；双侧病变者，禁用禁用。 受体阻滞剂：降低心输出量，减少肾血流量和肾小球滤过率，对肾功能不全者应适当减少用量。 利尿剂：保钾利尿剂在有肾功能不全时禁用，袢利尿剂则

5、可应用。四、治疗： 1受体阻滞剂：选择性阻滞血管平滑肌突触后膜 1受体，对肾功能不全或合并有糖尿病、妊娠、呼吸系统疾病者均无不良影响；但应注意“首剂现象”。 钙拮抗剂：有降压作用，对肾功能影响不明显。四、治疗： 受体与受体阻滞剂：可用于肾功能不全的高血压病患者，老年人应适当减量。 血管紧张素 受体阻滞剂：有独立于其降压作用之外的肾脏保护作用，减轻蛋白尿。 中枢交感神经抑制剂和周围交感神经抑制剂：不宜长期应用，可作为二线药物。 肾动脉血栓形成及栓塞性疾病一、病因：肾动脉血栓形成血管病变（粥样硬化、炎症、动脉瘤）血液病变（凝固性增高）1. 继发于血管创伤（经皮肾动脉造影或肾动脉腔内球囊扩张术）一、

6、病因：肾动脉栓塞慢性房颤或心肌梗死后附壁血栓主动脉硬化性斑块脱落换瓣术后血栓心房粘液瘤肿瘤栓子2. 脂肪栓子二、临床表现： 小分支堵塞可无症状。大分支堵塞可有剧烈腰痛及触痛、发热、恶心、呕吐、蛋白尿、血尿、高血压。严重者（双侧或孤立肾）出现少尿型急性肾功能衰竭。三、诊断：临床诊断很困难。可疑病例应作同位素肾图，若呈现节段性肾灌注缺损（分支阻塞）肾灌注完全缺如（肾动脉主干完全阻塞）选择性肾动脉造影最直接可靠。四、治疗：原则：全身或局部抗凝溶栓、支持、降压、必要时透析治疗。对严重的急性栓塞，外科手术取栓，但疗效不佳。慢性肾缺血可行血管再通术。胆固醇性栓塞性肾病一、特点：好发于60岁以上的老年人。粥

7、样硬化斑块的碎片脱落，其中的胆固醇结晶堵塞肾脏的小动脉，刺激血管壁细胞增生，最终引起血管腔闭塞。诱因：主动脉/肾动脉手术、动脉导管插管、抗凝过度、自发性脱落。二、临床表现： 常同时伴有全身性明显的粥样硬化疾病。 突然大量的胆固醇结晶广泛栓塞时，引起急性肾功能衰竭。 反复少量栓塞时，肾功能不全进展缓慢。 表现为：高血压、蛋白尿、镜检有少量红细胞和白细胞。 不引起肾梗塞。三、诊断：临床诊断十分困难。肾动脉造影无助于诊断，反而诱发病情加重。肾活检或尸解有助于诊断。肾外组织有胆固醇性栓塞性病变有助于间接诊断。四、治疗：无特殊治疗。对症治疗。透析治疗。老年高血压性肾损害一、概述： 原发性或继发性高血压均

8、可导致高血压性肾损害。 老年人高血压病程长，自身已有肾脏老化，故最终发展为终末期肾病。 血压主要影响小血管（直径80 140） 年龄主要影响大中血管（150 300）二、临床表现与诊断： 年龄、高血压病程、夜尿增多、肾浓缩功能减退、血尿素氮和肌酐升高、少量蛋白尿（不表现为肾病综合征）。 B超声示双肾体积缩小。 合并有糖尿病、痛风、泌尿系结石、慢性前列腺炎或前列腺肥大时肾功能减退更明显。二、临床表现与诊断：常由某种诱因（失水、失血、休克、感染或使用肾毒性药物）促发急性肾衰。严密监测肾功能变化，防止诱发急性肾衰。三、治疗：积极降压治疗。ACEI和CCB有保护肾功能的作用，受体阻滞剂稍差（循证医学的

9、证据）。严重肾功能不全时禁用ACEI。终末期肾病应及时进行透析治疗。 老年糖尿病性肾病一、概述： 是糖尿病的严重并发症之一。 微血管病变毛细血管间肾小球硬化症。 长期血糖控制不佳是重要诱因。 预后差，患者死于尿毒症。二、临床表现与诊断： 早期表现为：肾血流量增加，肌酐清除率升高，肾脏肥大。 随着病程的进展，高灌注、高压力、高滤过损害肾小球基底膜，导致肾小球硬化。二、临床表现与诊断： 糖尿病病程多在10 15年。 半数以上表现为肾病综合征。 尿微量白蛋白尿（30 300mg/d）为早期糖尿病性肾病。 尿微量白蛋白尿（ 300mg/d）为临床糖尿病性肾病。 常合并有肾盂肾炎。三、治疗： 无特殊治疗

10、。 优质低蛋白饮食，对早期肾病及肾功能不全的处理有利。 针对原发病糖尿病治疗，严格控制高血糖，以消除微量白蛋白尿。 不宜用磺脲类、双胍类药物降糖治疗，应选用胰岛素。三、治疗： 勿用有肾毒性的药物和主要经肾脏排泄的药物。 ACEI和钙拮抗剂有一定的疗效，可延缓肾小球滤过率的下降速度。 有尿毒症症状时，CRF小于20ml/min时宜进行透析治疗。老年透析疗法一、适应证： 无症状期非透析治疗，出现自觉症状立即开始透析。 非透析治疗期间预测近期可能出现自觉症状，于出现自觉症状前开始透析。 日本主张早期透析，老年人无自觉症状也可透析，目的在防止并发症恶化。 老年糖尿病肾病常因肺水肿、充血性心力衰竭、胸腹

11、水而急诊透析。 慢性肾炎则常至尿毒症才开始透析。二、并发症：心血管方面：老年人循环储备能力明显降低，透析时脱水常导致心绞痛发作和出现心律失常。动静脉分流（内瘘手术）、贫血和血容量急剧增减，导致充血性心力衰竭发生。要保证基础体重（干体重）。控制血压。1. 勿过度限水。二、并发症：脑血管方面：脑卒中是透析患者死亡的主要因素之一。应积极降压治疗。2. 表现为精神症状：躁狂或淡漠、甚至痴呆，注意排除慢性硬膜下血肿。二、并发症：感染方面：透析引起细胞免疫功能下降，易合并坠积性肺炎，进一步诱发心衰。快速脱水并大剂量的抗菌素（透析后）。3. 必要时可抗痨、抗真菌。二、并发症：骨骼方面：肾性骨病、继发性甲旁亢

12、、加上老年人本身的骨盐含量低，可引起纤维性骨炎。关节疼痛、自发性骨折。4. D3+补钙+降钙素二、并发症：胃肠道方面：透析加速动脉粥样硬化，胃粘膜防御功能降低，胃体巨大溃疡，引起消化道大出血。5. 预防性予以H2受体拮抗剂和胃粘膜保护剂。二、并发症（急性）：低血压高血压心律失常心力衰竭心包炎 心脏骤停 急性溶血 出血 空气栓塞 失衡综合征 失衡综合征：是患者在透析开始后1小时至透析后半期或结束后数小时出现：头痛、恶心、呕吐、高血压、嗜睡、精神异常、意识障碍、肌肉痉挛、脑电图异常、甚至惊厥、昏迷等症状，多在持续数小时至24小时后消失。 原因：以尿素为主的包括钠和其它中分子物质在血液-脑脊液之间产

13、生渗透压梯度，及pH不均衡所至。三、注意事项： 透析方法的选择：首选腹膜透析，尤其是持续非卧床腹膜透析（CAPD）。应注意腹腔保留液体量小于2升。 重视抗凝治疗。 调节脱水速度。 注意保护造瘘处血管（术侧肢体勿用于测量血压）。 作好思想工作。四、血液透析的原理：血液透析是根据Gibbe-Donnan膜平衡原理进行的。交换的原理为：弥散：物质从高浓度处向低浓度处运动渗透：水分自低渗透浓度侧向高渗透浓度侧移动。1. 超滤。液体在压力梯度下通过半透膜的运动。五、肝素的应用：是血液透析的首选抗凝方法。是保证血液透析顺利进行、避免血液在体外循环中凝血的关键。常用方法有：全身肝素化：适用于无出血倾向的患者。1. 局部肝素化：适用于创伤、大手术后、有活动性出血、有出血倾向者。五、肝素的应用：肝素作用的机制：肝素为粘多糖硫酸酯，分子量15000道尔顿，属不可透析性药物。阻止凝血酶原形成凝血活酶。抑制a、等凝血因子。4. 与血浆 -球蛋白的肝素辅助因子