风险分析评估报告.总结

1、厂房、生产设施和设备多产品共用可行性及产品质量体系有效性风险评估报告天津和治友制药有限公司第 1页，共 29页风险评估报告目录一、质量风险评估报告批准页二、质量风险管理概述三、风险评估小组四、风险评估目的五、评估流程六、风险等级评估方法（FMEA ）说明七、支持性文件八、风险评估实施九、风险评估结论第 2页，共 29页一、质量风险评估报告批准页起草签名日期何淑娟审核签名日期孙富喜张欣弟何淑娟张娟李学渊批准签名日期周亮第 3页，共 29页二、质量风险管理概述1、药品生产质量管理规范所控制的目标就是基于质量风险的控制，通过对过程风险分析这一工具来“设计质量” ，避免质量问题出现。2、质量风险管理是

2、通过掌握足够的知识、事实、数据后，前瞻性地推断未来可能会发生的事件，通过风险控制，避免危害发生。3、有效的质量风险管理可以对可能发生的失败有更好的计划和对策，便于对生产过程中有更多的了解，可以有效的识别对关键生产过程参数，帮助管理者进行战略决策。4、定义：4.1 风险：是危害发生的可能性及其危害程度的综合体。4.2 风险管理：即系统性的应用管理方针、程序实现对目标任务的风险分析、评价和控制。4.3风险分析：即运用有用的信息和工具，对危险进行识别、评价。4.4风险控制：即制定减小风险的计划和对风险减少计划的执行，及执行后结果的评价。4.5高风险水平：此为不可接受风险。必须尽快采用控制措施，通过提

3、高可检测性及/或降低风险产生的可能性来降低最终风险水平。验证应首先集中于确认已采用控制措施且持续执行。4.6 中等风险水平：此风险要求采用控制措施，通过提高可检测性及/或降低风险产生的可能性来降低最终风险水平。所采用的措施可以是规程或技术措施，但均应经过验证。4.7 低风险水平：此风险水平为可接受，无需采用额外的控制措施。5、质量风险管理的特点是很重要，识别、分析和评价很困难且不准确，相对于获得精确的答案，全面的考量，选用足够知识和判断力的人员进行有效的管理主要风险更为重要。6、描述质量风险的评估目标和方法，对质量风险的评估应该基于科学性和实验，与保护使用者相关联。7、质量风险管理应用范围很广

4、，可以贯穿于质量和生产的各个方面，包含多种方法和适应性。三、风险评估小组质量风险评估小组成立说明：本次质量风险评估项目为“确定厂房、生产设施和设备多第 4页，共 29页产品公用的可行性”并从人员、厂房与设施、设备、物料与产品、生产工艺、生产管理、质量控制与质量保证等方面对存在各个部门、各个工序有可能引入的风险进行分析，因此选择的成员的资质应对该项目有相适应的科学知识及经验，为此特确定以下人员为本次质量风险评估小组成员：质量风险评估小组成员姓名部门职务组内职务签名日期周亮质量管理部部长组长何淑娟质量管理部主管组员QA张娟质量管理部主管组员QC张欣弟设备动力部部长组员孙富喜生产部生产负责人组员范忠

5、会生产部生产部部长组员王俊山生产车间主任组员李学渊物流仓储部部长组员四、风险评估目的1、评估厂房、生产设施和设备多产品共用的可行性及质量体系的有效性；2、提出降低预防污染与交叉污染措施实施过程中可能发生质量风险的措施；3、根据风险评估的结果确定的验证活动范围及深度。五、评估流程1、列出公司在厂房、生产设施和设备采取的防止污染与交叉污染、防止混淆与差错的措施；2、对各项措施进行风险等级评估：本次进行风险评估所用的方法遵循FMEA 技术（失效模式与影响分析）；3、提出预防质量风险发生的措施， 以及根据风险评估的结果确定的验证活动范围及深度。六、风险等级评估方法（FMEA ）说明风险点识别： 根据各

6、工作流程和工艺流程对产品质量的影响程度，由各专业部门组织第 5页，共 29页专业人员评价，凡与 GMP 相关并且对产品质量造成直接影响的工作流程和工艺流程节点，均作为“风险点”进行风险级别评价。风险级别评价：对识别出的风险点采用FMEA 进行风险级别评价，评价标准定义为：评估维度风险严重性定义描述没有任何针对性措施（如无 SOP 等），或者有针对性措施，但无论现有措施是否有效， 一旦发生将对产品质量、 生产工艺控制造成直接、破坏性、不可挽救的影响无论现有措施是否有效， 一旦发生将对产品质量、 生产工艺控制造成直接负面影响现有措施有效， 一旦风险发生， 将对产品质量、 生产工艺控制造成轻微的、但

7、可以挽救的负面影响分值432现有措施有效，当风险发生，不会对产品质量、生产工艺1控制造成负面影响没有任何针对性措施（如无 SOP 等），或者有针对性措施但很可能4发生，发生机率大于30%风险可能性有针对性措施，但可能发生，发生机率大于1%3有针对性措施，并且非常少发生，发生机率小于1%2有针对性措施，而且几乎不会发生，发生机率小于0.1%1没有任何针对性措施（如无 SOP 等），或者有针对性措施，但无法4直接监测或警示风险可监测有针对性措施，可以直接监测，但无法事先警示3性有针对性措施， 可以直接监测并且可以部分事先警示，或者同步警2示有针对性措施，可以直接监测并且可以事先警示1风险系数与风险

8、级别：风险系数 RPN=风险严重性×风险可能性×风险可监测性。根据风险系数确定风险级别。风险系数>30 为高风险。必须采取措施降低风险至可接收水平；风险系数 <30 但 >10 为中等风险。将依据现有措施的有效性，部分采取措施降低风险至可接收水平；风险系数 <10 为低风险。一般无需采取进一步措施，可以强化执行现有措施控制风险；风险可接受水平：评价为低风险，或者中等风险但现有措施非常有效。七、风险评估实施1、公司厂房、生产设施和设备多产品共用情况说明：本公司目前共有3 个注册产品， 1 个胶囊剂：枸橼酸铋钾胶囊； 1 个片剂：罗红霉素分散片;一个颗粒

9、剂：枸橼酸铋钾颗粒。3 个剂型共用的厂房有粉碎过筛间、称量间、制粒间，总混间，干燥间、铝塑包装间；生产设施有除尘罩、除尘机等辅助设施。第 6页，共 29页3 个剂型共用的设备有粉碎机、过筛机、高效湿法制粒机、干燥机、摇摆机、三维混合机、铝塑包装间。2、公司采取的防止污染与交叉污染、防止混淆与差错的措施：2.1车间各生产工序在生产结束、更换品种、规格或批号前，应彻底清理及检查生产场所，每次设备检修或房间清场失效后也应清场，操作间内无前次产品的遗留物，设备无油垢。2.2顶面、侧壁、地面、回风口、水池、地漏、货架，模具架，操作台，品名架，洁具架，人字梯，消防栓外表，中间控制所用仪器仪表外表等无积灰，

10、除尘罩内外无积尘。2.3 使用的工具、容器、衡器清洁无异物，无前次产品的遗留物。2.4包装工序换品种、规格或批号前，多余的标签、说明书及包装材料等应全部按规定处理。2.5室内不得存放与生产无关的杂物，各工序的生产废弃物按规定处理好，并整理好生产记录。2.6 更换品种时应彻底清洗设备、工具、顶棚、除尘罩、墙壁、门窗及地面等。2.7 凡清场合格的房间，门应常闭，人员不得随意进入。3、评估要点3.1厂房从设计上是否易于维护、保养。3.2 设备、辅助设施等从设计上是否易于清洁。3.3多个产品共用生产设备、设施：主要考虑毒性与非毒性、小剂量与高剂量产品等方面。3.4 清洁剂的选择：对产品的适用性，以及清

11、洁后的残留。3.5设备清洁的有效性：人员操作的多变性，设定参数的可控性、易操作性、规范性、每次执行清洁的等效性等方面；3.6如何确保清场的效果。4、质量体系有效性的评估从人员、物料与产品、生产工艺、质量控制与质量保证等方面对存在各个部门、各个工序有可能引入的风险进行分析，制订合理的措施确保质量体系有效运行。第 7页，共 29页一、人员配备与培训方面编号风险点失败模式不能保证质量体14001人员配备不足系的有效运行QC 人员专业技能参差不能保证检验数14002不齐据准确可靠风 险 分 析 评 估 表（采取措施前）严重可能可检RPN（风CAPA现有措施评价性性测性险系数）预防措施责任人完成时间按照

12、组织机构要求，各关键岗位均配备8配备生产负责人、质量负盛皓2014年1月222(低风险 )了必要人员，措施有责人等关键人员效将 QC 人员送出培完善 QC 人员的培训考核训及内部现场培训8机制，持证上岗 (加强监督刘成双2014 年底222考核，均达到合格上(中风险 )检查岗。二、厂房编号风险点失败模式严重可能可检RPN（风CAPA现有措施评价性性测性险系数）预防措施责任人完成时间不能拆洗，有物料制订清洁操作将该除尘罩增加快接止14003洁净区房间除尘罩残留并引起交叉污SOP，能够做到彻42432张欣弟2014.09(高风险 )逆阀，以便能够拆洗。染底清洁。14004粉碎间、称量间、制粒同时生

13、产操作有改造后措施有效。12粉碎间、称量间前室与张欣弟2014.09交叉污染风险431间共用前室(中风险 )制粒间分离第 8页，共 29页压片间、胶囊填充间同时生产操作有交改造后措施有效。压片间、胶囊填充间1400516张欣弟2014.09414共用前室叉污染风险设独立前室(中风险 )压差符合要求14006不能保证压差梯16人流物流增加互锁张欣弟2014.09人流物流无互锁度控制414(中风险 )改造后措施有效。14007洁净区所有回风口不清理回风管道残留4更换易拆卸回风装置张欣弟2014.09易拆卸物时不易拆卸411(低风险 )三、空调系统编号风险点失败模式现有措施评价严重可能可检RPN（风

14、CAPA性性测性险系数）预防措施责任人完成时间控制系统故障， 温湿度温湿度超标18优化预防性维护保养计14008显示不准确或不在设影响生产环境或产有维护 SOP332张欣弟出现问题立即解决(中风险 )划，对比检查。定范围内。品质量洁净区内门关闭不严压差小或无或反12将门关闭，并通知公用出现问题立14009向，易造成污染和有维护 SOP431张欣弟即解决或没有关闭较差污染(中风险 )工程人员检查调整过滤器堵塞， 系统净化初、中效装备压差12严格执行现有 SOP，阻14010能力下降， 换气次数达影响生产环境检测，高效管理 SOP431力将要达到更换阻力时张欣弟2014.10(中风险 )不到设计要

15、求。措施有效及时更换过滤器。第 9页，共 29页人为操作失误参数调14011整不正确冷水机组、循环水泵、 14012 换热器等附属设施出现故障不能保证供给有 SOP3112严格执行 SOP，并加强出现问题立影响生产环境4张欣弟(中风险 )检查、复核。即纠正目前建立了预防维影响生产环境修计划，措施较为4出现问题立411发现隐患及时更换。张欣弟即解决有效(低风险 )四、纯化水系统编号风险点取样口、纯化水设备循14013环管路全是球阀。制水系统管路、储罐材14014质不符合要求。14015没有在线电导仪的检测失败模式微生物滋生污染水质水的无机杂质的变化趋势不能及时发现现有措施评价目前为球阀，措施有效

16、性不强无措施目前在制水机安装在线电导，可以确保及时监控制水水质，但在循环系统中没有在线电导，无法及时监控使用水点严重可能可检RPN（风CAPA性性测性险系数）预防措施责任人完成时间42432改造系统，球阀改为隔膜张欣弟2014 年 08月(高风险 )阀。更换材质为 316 不锈钢42432（做好日常微生物的监张欣弟2014 年 08月(高风险 )测，确保水质）总送水口、总回水口增加在线电导仪，电导不合格32能够及时报警（做好日常张欣弟2014 年 08 月424(高风险 )微生物的监测，确保水质）第 10页，共 29页现有 SOP 已做要求14016微生物滋生16提高操作人员操作意识，发现问题

17、立使用前未按规定放水414张欣弟严格执行 SOP。即纠正(中风险 )五、压缩空气系统编风险点失败模式现有措施评价严重可能可检RPN（风CAPA号性性测性险系数）预防措施责任人完成时间14017采取储罐保持压12完善预防性维护保养方张欣弟出现问题立供气压力不够用气设备无法使用314案（随时监测）即解决力，措施有效(中风险 )14018压力过高超压，设备报用气设备无法使用16及时检查设备， 进行维修张欣弟出现问题立警有维护保养 SOP414（随时检查）即解决(中风险 )过滤器泄漏，油、水等用气设备无法使过滤器定期更换 （按规程出现问题立1401916检测，发现问题及时更张欣弟有维护保养 SOP41

18、4进入管路用，污染药品即解决(中风险 )换）1402016更换符合要求的材质张欣弟出现问题立材质不符合要求污染药品现有措施有效414即解决(中风险 )六、设备编号风险点失败模式现有措施评价严重可能可检RPN（风CAPA性性测性险系数）预防措施责任人完成时间14021设备定期维护保养检查设备工作过程中现有预防维修计划33218维修人员定期按照预防张欣弟维护计划时不到位出现异常停机比较有效(中风险 )维修 SOP 进行检查间14022设备一般备件库存不足设备停机无法使无备件3216维修人员和采购员及时张欣弟2014.12用(低风险 )采购备件或准备好库存第 11页，共 29页14023润滑油泄漏可

19、能造成产品污有维护保养 SOP3126及时进行巡回检查， 发现及时染张欣弟(低风险 )问题及时解决14024设备出现异常故有设备操作 SOP43224按照操作规程进行操作，操作人员违规操作障影响使用张欣弟及时确保正常的操作方法(中风险 )七、物料 (综合库房 )编号风险点失败模式现有措施评价严重可能可检RPN（风CAPA性性测性险系数）预防措施责任人完成时间14025阴凉库无空调物料失效无措施32424加装空调李学渊2014 年 12 月（中风险）14026物料接收后，对接收货物料外包装脏制度有效2214对物料外包装进行清洁。李学渊物料入库后物没有进行清洁(低风险 )完成14027物料接收时，

20、未对每包投料和使用差错制度有效4114严格执行制度， 物料验收李学渊物料入库后件进行确认(低风险 )逐渐检查，并填写记录完成14028成品库无严格封闭外包装污染无措施4114封闭成品库李学渊2014 年 09 月(低风险 )八、生产管理编号风险点失败模式现有措施评价严重可能可检RPN（风CAPA性性测性险系数）预防措施责任人完成时间14029人员未经培训上岗未经培训上岗，管理规程有效4114人员培训合格后上岗范忠会2015.02造成操作失误（低风险）14030设备没有按计划维设备维护保养不管理规程有效3216正确执行维护保养计范忠会2015.02护保养到位，影响生产。（低风险）划第 12页，共

21、 29页随意更换，不易14031批记录发放未受控发现质量隐患，管理规程有效43448批记录受控发放范忠会2015.02（高风险）不易追踪14032设备备件不足备件采购不及管理规程有效32212.定期检查备件， 及时采范忠会2015.02时，影响生产。（中风险）购。不能及时下达采购物料不能及时采3与生产计划沟通及时14033够，影响车间生管理规程有效311下达采购计划，并监督范忠会2015.02计划（低风险）产物料采购计划的执行九、工艺技术管理编号风险点制定的工艺规程内14034容不全面制定的批记录内容14035不完善工艺规程与批准的14036规程有偏离14037无返工操作规程失败模式生产过程失

22、控产品质量无法追溯产品质量受影响返工产品不受控，存在质量隐患严重可能可检现有措施评价性性测性内容不全423内容不全412规程完善411无 SOP414RPN（风险系数）24（中风险）8（中风险）4（低风险）16（中风险）CAPA预防措施责任人完成时间严格按照注册工艺、GMP 及实施指南要求制定工艺规程， 应涵盖田军2014 年 12 月所有关键点， 并按工艺规程管理制度进行审核与批准严格按照注册工艺、GMP 及实施指南要求2014 年 12 月制定批记录， 并按批记田军录管理制度进行审核与批准检查工艺规程， 确保与田军发生立即解决批准的规程一致制定返工 SOP 并验证田军2015 年 06 月

23、第 13页，共 29页十、工艺流程及产品关键工艺参数的确定编号风险点配料容器未清洁干14038净配料时称量器具未14039按规定效验投料时操作人员未14040按规定复核物料筛网规格错误或有14041破损14042关键工艺参数设定14043关键工艺参数设定失败模式微生物污染， 交叉污染配方量不准可能存在投料差错产品粒度不合格粉碎使用的筛网目数直接影响物料细度和粒度分布1、干混时间与干混搅拌速度直接影响物料混合均匀性，最终将影响中间产品含量均匀性2、粘合剂用量、制软材时间、制软材搅拌速度、制粒用现有措施评价严重可能可检RPN（风性性测性险系数）制度有效4114（低风险）制度有效4114（低风险）制

24、度有效4114（低风险）工艺规程已详细规4114定（低风险）工艺验证方案规定42216验证项目（中风险）工艺验证方案规定21642验证项目（中风险）CAPA预防措施责任人完成时间严格按照清场制度及清洁规程生产操作，王俊山2015.03QA 人员认真复核严格执行配料岗位管理制度及质检员现场王俊山2015.03监督。生产中严格按照工艺规程、严格第二人复核王俊山2015.03制度生产前检查筛网， 确保王俊山2015.03规格正确，无破损。工艺验证证实并定期田军2015.02再验证工艺验证证实并定期2015.02田军再验证第 14页，共 29页筛网目数直接影响湿颗粒的形成效果，最终影响到颗粒粒度分布、

25、影响最终产品的崩解及溶出度干燥时间、设定温度、实际进风温度、进风风门、14044关键工艺参数设定出风温度直接影响湿颗粒干燥的效果。14045整粒筛网目数直接关键工艺参数设定影响粒度分布总混机转速与混合14046时间直接影响混合关键工艺参数设定均匀性压片速度、设定压力直接影响压片效14047关键工艺参数设定果胶囊填充速度直接14048关键工艺参数设定影响填充效果包装的密封性能直14049关键工艺参数设定接影响药品的内在工艺验证方案规定16422验证项目（中风险）工艺验证方案规定16422验证项目（中风险）工艺验证方案规定16422验证项目（中风险）工艺验证方案规定21642验证项目（中风险）工艺

26、验证方案规定16422验证项目（中风险）工艺验证方案规定16422验证项目（中风险）工艺验证证实并定期2015.02田军再验证工艺验证证实并定期2015.02田军再验证工艺验证证实并定期2015.02田军再验证工艺验证证实并定期2015.02田军再验证工艺验证证实并定期2015.02田军再验证工艺验证证实并定期2015.02田军再验证第 15页，共 29页质量（如氧化、微生物）十一、生产现场编号风险点物料或中间产品从失败模式严重可能可检RPN（风CAPA现有措施评价性性测性险系数）预防措施责任人完成时间操作间转移到中间14050站事先没有对物料桶内外进行清洁物料标示卡不完整14051或脱落物料

27、数量不准确1.操作人员读取数14052据发生错误2.计量器具本身存在误差14053容器清洗不彻底，1.未按照工艺参数要求及岗位操作14054法进行生产2.设备突然断电粉尘在洁净走廊造成交叉污染物料品种不明确，易造成混淆物料数量不准确，加入量出现误差造成交叉污染，微生物滋生造成质量偏差已制定标准操作规22434程（中风险）4制度有效411（低风险）8制度有效412（中风险）4制度有效411（低风险）16制度有效422（中风险）执行标准操作规程并由现场 QA 加强监控严格按照物料管理制度进行管理1.在领用物料时，进行双人复核。2.严格按照计量器具管理制度对生产用计量器具进行定期校验。严格按照容器具

28、清洗规程进行清洗1.定期对设备进行维护保养。2.严格按照工艺规程进行操作3.按照紧急情况处理管王俊山2015.03王俊山2015.03王俊山2015.03王俊山2015.03王俊山2015.03第 16页，共 29页14055操作后未及时填写记录失去及时321记录制度有效性、真实性。14056设备清洁不彻底污染、交叉污染制度有效321地漏未按规定清洁14057环境污染 制度有效 4 1 1 消毒14058未按规定着装污染产品制度有效4216(低风险 )6（低风险）4（低风险）8（中风险）理制度，对物料进行处理。加强岗位检查， 保证现场记录及时填写。严格按照清场制度及清洁规程生产操作，QA 人员

29、认真检查1.操作人员按规程要求认真操作2.及时填写清洁记录。严格人员着装管理，班组长，质检员随时检查王俊山王俊山王俊山王俊山2015.032015.032015.042015.03十二、质量管理编号风险点失败模式现有措施评价严重可能可检RPN（风CAPA性性测性险系数）预防措施责任人制度有效，执行有加强与供应商的沟通，14059供应商资质不全或存在物料不合法4218及时提供最新的资质何淑娟过期的隐患漏洞（中风险）材料14060产品放行审核不严不合格产品出厂制度有效4128严格按产品放行程序周亮（中风险）办理14062市场投诉处理不及影响企业形象，制度有效3126按管理规程及时、 认真何淑娟时不

30、能及时发现、（低风险）处理完成时间2014 年 12 月2014 年 07 月2014 年 08 月第 17页，共 29页整改问题隐患未能找到偏差根本制度有效，执行有12强化偏差培训， 细化管14063偏差调查不彻底原因，不能保证质322理规程，使调查人员明周亮2014 年 07 月漏洞（中风险）量体系持续改进确掌握要求。变更未能得到有效不能及时发现隐制度有效，执行有12强化变更培训， 细化管14064322理规程，使负责人员明周亮2014 年 07 月控制患，影响工作流程。漏洞（中风险）确掌握要求。6操作人员参与文件制14065文件不具有操作性影响操作SOP 覆盖齐全321定，并严格履行文件

31、审何淑娟2014 年 06 月（低风险）批程序14066计量器具未按时校投料不足或超量制度有效3113按规定检查， 按时校验何淑娟2015 年 02 月验（低风险）14067未定期进行召回系不能有效实施召回制度有效4114验证以确认有效性何淑娟2015 年 03 月统验证（低风险）十三、质量控制编号风险点失败模式现有措施评价严重可能可预RPN（风CAPA性性知性险系数）预防措施责任人完成时间14068检验仪器未通过计检验结果不准确规程有效4114严格执行相关制度， 定刘成双发生立即解决量检定、或检定过期（低风险）期检查对检验人员定期进行结果判断失误，12检验记录等管理制度14069记录填写不规

32、范或 OOS 出现无法规程有效322刘成双发生立即解决（中风险）的培训。随机抽查，监溯源调查督检验操作未按 SOP对检验人员定期进行14070结果失准规程有效42216SOP 培训。随机抽查，刘成双发生立即解决执行（中风险）监督操作过程第 18页，共 29页样品或对照品称量称量不准确，结果161. 加强人员培训。14071规程有效4222. 加强对称量操作方刘成双发生立即解决不规范失真（中风险）法和流程的规范。14072未经批准重复检验检验过程、检验结规程有效4128严格执行 OOS 管理流刘成双发生立即解决果不可控（中风险）程14073取样不具有代表性检验结论偏离规程有效31412严格执行取样过程， 加刘成双发生立