经皮穿刺氩氦刀冷冻与肝动脉栓塞化疗联合应用治疗肝脏恶性肿瘤

1、 摘要目的 探讨经皮穿刺氩氦刀冷冻对已行肝动脉栓塞化疗（TACE）的肝脏恶性肿瘤患者的可行性、安全性及有效性。 方法 7例已行TACE的肝脏恶性肿瘤患者中6例为原发性肝癌，1例为转移性肝肿瘤。CT导向下采用Seldinger法置入11F自制标记导管鞘，用3mm氩氦刀行经皮穿刺冷冻治疗。 结果 7例（10个病灶）穿刺及冷冻均获得成功，无严重并发症发生。平均随访时间7.5个月，部分缓解（PR）4例，无变化（NC）2例，进展（PD）1例。 结论 经皮穿刺氩氦刀冷冻与TACE联合应用对肝脏恶性肿瘤是一种安全有效的治疗方法，二者联合应用可弥补两种疗法可能存在的不足。 关键词 肝脏肿瘤，恶性;冷冻外科;氩

2、氦刀;经皮穿刺;化学栓塞术 Percutaneous cryoablation combined with TACE for liver carcinoma FANG Wen，TENG Gao-jun，HE Shi-cheng，DENG Gang，GUO Jin-he，ZHU Guang-yu，LI Guo-zhao （Department of Radiology，Zhongda Hospital，Southeast University，Nanjing210009，China） Abstract:Objective To explore the feasibility，effectiven

3、ess and safety of percutaneous cryoablation com-bined with transcatheter arterial chemoembolization（TACE）in the treatment of liver carcinoma.Methods Percu-taneous cryoablation was performed in7patients（6primary liver cancer and1metastatic liver cancer），which were treated with preoperational TACE.Wit

4、h CT guidance，11F catheter sheath and3mm cryosurgery system were em-ployed.Results The therapy was successfully performed in7patients（10regions）.No serious complications oc-curred.The average follow up was7.5months，and PR4cases，NR2cases，PD1case.Conclusions Percuta-neous cryoablation for liver carcin

5、oma after TACE is safe and effective，it may be a useful supplement for each meth-od alone. Key words:liver carcinoma;cryosurgery;cryocare system;percutaneous;chemoembolization 原发性肝癌及肝转移癌为临床常见恶性肿瘤，经肝动脉插管栓塞化疗（TACE）被认为是治疗中晚期肝癌的有效方法，但对于少血供型及异常侧支循环形成等类型的病变，TACE难以取得满意的疗效。我们2003年6月以来将氩氦刀超低温冷冻治疗应用于7例TACE术后患

6、者，效果满意，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 7例患者，男3例，女4例，平均年龄61岁。其中经临床诊断原发性肝癌6例，间皮肉瘤肝转移1例，均已行TACE，其中行TACE1次3例，2次3例，6次1例。CT示病灶大小为512cm，均见病灶内局部碘油缺失或碘油沉积不良。冷冻术前DSA示病灶少血供型5例，异常侧支循环形成2例。末次入院时甲胎球蛋白（AFP）增高2例，末次TACE时间为1周3个月。末次入院时肝功能评价均为Child C级以上。冷冻术前行血常规，肝肾功能，出、凝血时间检查。1.2 仪器与方法 1.2.1 术中导引设备 7例均在CT（岛津4500型CT机）导向下行冷冻治疗，术

7、中3例同时行B超实时监测。 1.2.2 穿刺器械及冷冻器 采用自制带标记的11F导管鞘（Medtronic公司、Cordis公司）（图1）。应用氩氦刀冷冻系统（Endocare公司Cryocare system）3mm直径冷冻器，其中单一刀头治疗4例，双刀头组合治疗3例。 图1 标记刻度的导管鞘及冷冻器（略） 1.3 操作方法 采用金属栅栏定位法选取安全进针部位，以18G动脉穿刺针穿刺，用Seldinger法置入导管鞘，刀头伸出管鞘3cm，行2个周期冷冻复温治疗，冷冻时间1520min，复温至20。冷冻结束后沿导管鞘标记处剪断外鞘，经鞘内填塞明胶海绵条止血。术后给予心电监护，并注意预防感染、止

8、血及保护肝肾功能。1.4 随访 术后2d内观察生命体征变化，1周后行血常规及肝肾功能检查，13个月后再次行实验室及CT、DSA等影像学复查。 1.5 疗效评估标准 完全缓解（CR）:肿块完全消失，时间持续1个月;部分缓解（PR）:肿块缩小50%，时间持续1个月;无变化（NC）:肿块缩小<50%，或增大<25%;进展（PD）:肿块增大25%。 2 结果 7例患者（10个部位）穿刺及冷冻器置入均获得成功。术中B超可见椭圆形冰球，范围约3.5cm×4.5cm，近端界面清晰（图2）;CT示冷冻区呈不规则低密度区（图3、4），CT值约为-20Hu，范围小于B超显示范围。术后随访CT

9、示冷冻区呈低密度灶无明显强化（图5），其中2例再次DSA检查未见肿瘤血管染色（图6）。 图2 冷冻术中B超示冰球大小约3.5×4.5cm，近端回声界面清晰，呈长椭圆形（略） 图3 女性，67岁，肝右叶原发性肝癌，治疗前CT增强示病灶约4.5×6.5cm（略）图4 TACE术后碘油沉积于肿块周边， 内侧碘油缺失，冷冻术后即时CT扫描示病灶中不规则低密度区，CT值约-20HU（略）图5 冷冻术后6个月CT增强示病灶约2cm×2.5cm大小，冷冻区无强化 （略）图6 冷冻术后2.5个月DSA示病灶无明显肿瘤血管染色（略）患者术后生命体征平稳，无明显不适。1周后肝、肾功能

10、复查较术前对照无明显异常改变。2例AFP升高者中1例术后1个月复查已降至正常范围，另1例亦有明显下降。病灶影像学随访示PR4例，NC2例，PD1例。7例均无穿刺通道出血、胆瘘、肝肾功能衰竭及冷休克等并发症发生。7例患者均获得临床随访，随访时间210个月，平均7.5个月。除1例术后3个月因严重肝功能衰竭死亡外，其余均生存。 3 讨论 冷冻治疗肿瘤的历史由来已久，1961年Cooper液氮冷冻机的制成及临床应用标志着现代超低温冷冻治疗史的开始1 。此后，由于B超、CT等影像导向设备的发展及冷冻器械的进步，冷冻技术已被广泛应用于原发及转移性肝脏肿瘤的治疗中2 。 TACE为治疗肝脏恶性肿瘤有效方法之

11、一，但对于少血供型肝脏恶性肿瘤及栓塞术后残留的子灶及新生侧支循环3 ，由于受碘油难以沉积及再次栓塞时难以超选插管等因素的影响，临床疗效欠佳，已成为介入医师的棘手问题。氩氦刀为上世纪90年代应用于临床的现代冷冻器，其利用氩气快速制冷达-130，氦气复温，致使病灶毁损。每只3mm冷冻器可产生约3.5cm×4.5cm冷冻区域。其治疗肿瘤的作用机制可能为:（1）细胞内冰晶形成和冰晶的机械损伤，使细胞破坏溶解;（2）细胞脱水和皱缩;（3）细胞电解质毒性浓缩和pH值改变;（4）免疫学效应;（5）微血管栓塞4 。本组中2例再次血管造影未见冷冻区肿瘤血管染色，PR者4例，可见超低温冷冻可能有利于无碘

12、油沉积区肿瘤组织的毁损并致使侧支循环血管闭塞。 有学者5 认为，经皮穿刺冷冻治疗肝脏恶性肿瘤适应于Child C级以上、肝脏病灶数不超过3个的患者，对于5cm以上病灶可考虑行多支冷冻器组合治疗。但中晚期肝脏恶性肿瘤常因病灶较大或穿刺部位的影响而难以行多部位穿刺治疗。因此，先应用TA-CE，然后对碘油缺失区行冷冻治疗，则可有效地扩大冷冻治疗指征，减少多次穿刺创伤。且TACE后由于使得病灶局部血供减少，从而可减少穿刺通道出血发生的几率，并可能增加冷冻毁损的范围6 。 经皮穿刺法行冷冻治疗较开腹及腹腔镜途径具有明显的微创优势，冷冻刀头的准确定位及穿刺通道的有效填塞是决定治疗效果及减少并发症的关键。我

13、们采用现售导管鞘及冷冻刀头标记刻度的方法，可准确推测冷冻器头端位置，避免了CT导向下刀头插入后无法实时扫描监视的不足，减少了频繁测量的烦琐步骤，且止血时可明确测量明胶海绵条填塞的深度。本组7例10个部位穿刺均未出现穿刺通道出血及胆瘘并发症。 本组有限的资料表明，经皮穿刺氩氦刀冷冻联合TACE治疗肝脏恶性肿瘤，可能有利于少血供型及碘油缺失区肝脏恶性肿瘤的治疗，并可扩大冷冻治疗的适应证，减少多次穿刺的创伤，有效减少并发症的发生，从而弥补两种治疗方法可能存在的不足，为治疗肝脏恶性肿瘤提供了一种新的手段。 参考文献：1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮158例疗效观察J;广东医学;1997年10期 2 董

14、新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮126例J;中国中医药科技;1999年06期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;4 张随学 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003例痤疮患者特征分析与控制对策J;中华医学美学美容杂志;5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗J;临床医药实践杂志;2003年09期 6 高宜云;痤疮从肝论治J;中医药临床杂志;2004年03期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮J;中华皮肤科杂志;2004年09期 8 陈五一;痤疮辨治体会J;世界中医药;9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效J;新中医;10 李东华;异维生素A酸治疗痤疮J;新医学;1993年10期 11 黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察D;南方医科大学;2011年 12 陈志彬;中医综合疗法对女性痤疮患者皮肤生理指标影响研究D;广州中医药大学;2011年 13 陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究D;广州中医药大学;2010年 14 Hamid Abdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白27、60、65、70的影响D;北京中医药大学;15 陈玉骐;背俞穴刺络放血治疗痤疮的临床研究D;广州中医药大学;2009年 16 张随学;电针镇痛的脑功能磁共振初步研究D;复旦大学;2005年 17 庞莹;痤疮的流行