广东省医院等级评审工作的方式与方法

1、广东省医院等级评审工作广东省医院等级评审工作的方式与方法的方式与方法中山大学附属第六医院 汪中扬2011-6-27为何查为何查 根据卫生部根据卫生部关于实施医院分级管理的通知关于实施医院分级管理的通知 19901990年广东开始医院等级评审试点工作年广东开始医院等级评审试点工作 19921992年全省铺开年全省铺开 19981998年根据卫生部下发文件，暂停了医院等级评审工作。年根据卫生部下发文件，暂停了医院等级评审工作。 20102010年广东省开始新一轮医院等级评审工作年广东省开始新一轮医院等级评审工作 经过医院等级评审工作，强化了医院管理，完善了医院整经过医院等级评审工作，强化了医院管理

2、，完善了医院整体功能，促进了医院的建设和发展体功能，促进了医院的建设和发展 不可否认，广东医院总体水平上了一个新台阶不可否认，广东医院总体水平上了一个新台阶 中断了12年 20102010年广东省开始新一轮医院等级评审工作年广东省开始新一轮医院等级评审工作 医院管理年工作的延伸（质量、服务、安全、费用），规医院管理年工作的延伸（质量、服务、安全、费用），规范医疗行为范医疗行为 医疗卫生改革的抓手医疗卫生改革的抓手 强调：以评促建，以评促改强调：以评促建，以评促改 医院的公益性回归：政府的作用不可缺少医院的公益性回归：政府的作用不可缺少 强调医院的内涵建设：规范管理强调医院的内涵建设：规范管理新

3、一轮医院等级评审的特点新一轮医院等级评审的特点 新一轮医院等级评审更加注重在做好规划的基础上进新一轮医院等级评审更加注重在做好规划的基础上进行评审，通过评审整体推进全省医疗机构规划，调整和优行评审，通过评审整体推进全省医疗机构规划，调整和优化全省三级医院的布局，着重规划、建设和发展一批县、化全省三级医院的布局，着重规划、建设和发展一批县、区级医院达到三级医院水平，尤其是在人口密集、经济发区级医院达到三级医院水平，尤其是在人口密集、经济发达，医疗需求不断增长的县达，医疗需求不断增长的县( (区区) ) 或特大的乡镇评审新的三或特大的乡镇评审新的三级医院级医院, ,真正建立起覆盖城乡的三级医院服务

4、网络真正建立起覆盖城乡的三级医院服务网络. . 查什么查什么1.重视内涵建设：医院管理，规章制度，核心医重视内涵建设：医院管理，规章制度，核心医疗制度落实疗制度落实2.人才队伍、医疗质量、学科建设人才队伍、医疗质量、学科建设3.医院的区域地位医院的区域地位如何查 广东省医院等级评审标准与评价细则广东省医院等级评审标准与评价细则是标准是标准 卫生厅医政处主管并组织卫生厅医政处主管并组织 专家组成专家组成8大方面大方面11小组 医院管理医院管理 临床质量临床质量 护理质量护理质量 医院感染管理医院感染管理 医技科室医技科室 药学药学 科教科教 信息信息 管理组管理组 财务组财务组 临床组临床组 院

5、感组院感组 护理组护理组 检验组检验组 影像组影像组 病理组病理组 药学组药学组 科教组科教组 信息组信息组方法 听汇报听汇报 现场考察现场考察 考核考核 查阅资料查阅资料 听交班 跟查房 查资料 查设施 阅病历 考三基 重在过程重在过程 上下齐心上下齐心 全员动员全员动员 营造气氛营造气氛 展现亮点展现亮点 努力才能成功一、书写问题一、书写问题 电子病历的电子病历的“粘贴现象粘贴现象” 手写病历的手写病历的“天师现象天师现象” 儿童患者缺监护人名字儿童患者缺监护人名字 2 2岁患儿病史提供者填写：患者本人岁患儿病史提供者填写：患者本人 儿童患者缺生长发育史儿童患者缺生长发育史 妇女患者缺月经

6、生育史妇女患者缺月经生育史二、患者一般情况二、患者一般情况 “右上腹痛右上腹痛2 2个月，伴身目黄染个月，伴身目黄染1 1周周”三、主诉三、主诉1.1. 过简：过简：“高度概括高度概括”：数行字写完数行字写完1010年现病史年现病史2.2. 不能反映病情演变经过，遗漏重要信息不能反映病情演变经过，遗漏重要信息 股骨颈骨折患者，受伤后还有走动的情况现病史无记录股骨颈骨折患者，受伤后还有走动的情况现病史无记录3.3. 缺伴随症状缺伴随症状4.4. 缺鉴别资料缺鉴别资料5.5. 重仪器，轻病史重仪器，轻病史四、现病史四、现病史1.1. 缺专科检查：缺专科检查：常见于内科病历常见于内科病历 2.2.

7、专科检查内容不全：专科检查内容不全：漏缺本专科的一些器官和部位；漏缺本专科的一些器官和部位； 3.3. 缺漏并发症的检查：缺漏并发症的检查：骨盆骨折不做肛门指检骨盆骨折不做肛门指检4.4. 缺重要的阴性体征：缺重要的阴性体征：腹痛查因腹痛查因- -不完全性肠梗阻无腹股沟腹外疝检查；不完全性肠梗阻无腹股沟腹外疝检查；排尿困难，尿道外口无检查记录排尿困难，尿道外口无检查记录5. 用词不当：用词不当：隐睾患者体检记录为隐睾患者体检记录为“左侧睾丸缺如左侧睾丸缺如”五、专科检查五、专科检查1.1. 缺辅助检查：缺辅助检查：“暂缺暂缺”，但现病史有记录外院做了，但现病史有记录外院做了CTCT、 本院做本

8、院做了了B B超等字眼超等字眼2.2. 缺重要信息：缺重要信息：外院或门诊的检查，只抄写结果，缺医院、时间、外院或门诊的检查，只抄写结果，缺医院、时间、编号和具体内容编号和具体内容 六、辅助检查六、辅助检查1.1. 名称不规范：名称不规范： 英文简写英文简写“Ca”Ca”、“胆石症胆石症”等等2.2. 左右不分、上下不分：左右不分、上下不分：“输尿管结石输尿管结石”3.3. 主次不分主次不分4.4. 并发症在前，病因在后：并发症在前，病因在后：阻塞性黄疸阻塞性黄疸 胆总管结石胆总管结石5.5. 诊断不规范：诊断不规范： 心脏疾病、心律、功能级别；恶性肿瘤未分期分级心脏疾病、心律、功能级别；恶性

9、肿瘤未分期分级6.6. 漏缺次要诊断：漏缺次要诊断： 前列腺增生症，缺肾功能衰竭诊断前列腺增生症，缺肾功能衰竭诊断7.7. 错误诊断：错误诊断：七、诊断七、诊断1.1. “ “诊断明确，无需鉴别诊断明确，无需鉴别 ” ”2.2. 无针对性无针对性 3.3. 过于简单过于简单4.4. 对诊断不明的疾病对诊断不明的疾病八、鉴别诊断八、鉴别诊断1.1. “ “完善各项检查后择期手术治疗完善各项检查后择期手术治疗”2.2. 过于简单，无针对性过于简单，无针对性 九、诊疗计划九、诊疗计划十、病程记录十、病程记录左足脉管炎患者，抢救记录诊断为左足脉管炎患者，抢救记录诊断为“心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停”（出院

10、诊断：（出院诊断：急性左心衰竭），护理记录有抢救前喂食后突然大量白色泡沫痰，是急性左心衰竭），护理记录有抢救前喂食后突然大量白色泡沫痰，是否误吸？否误吸？ 腹股沟血管外伤，术后患肢肿胀误为腹股沟血管外伤，术后患肢肿胀误为“室间筋膜综合症室间筋膜综合症” 入院查血钾低（入院查血钾低（2.72.7），主管医生只认为是病人进食少造成），主管医生只认为是病人进食少造成 泌感病人行输尿管镜检；肠梗阻病人行清洁灌肠泌感病人行输尿管镜检；肠梗阻病人行清洁灌肠 主主 诉诉 反复右上腹部疼痛一年，再发并黄染四天反复右上腹部疼痛一年，再发并黄染四天 现病史现病史 没有黄疸的有关记录没有黄疸的有关记录 体体 检检

11、皮肤巩膜无黄染皮肤巩膜无黄染 IVUIVU报告肾盂饱满，手术记录是窦内型肾盂报告肾盂饱满，手术记录是窦内型肾盂 入院记录营养中等，不到一周已经是入院记录营养中等，不到一周已经是“恶液质恶液质” 下肢深静脉血栓形成，医生要求患肢制动，护理宣教要求患肢功能锻炼下肢深静脉血栓形成，医生要求患肢制动，护理宣教要求患肢功能锻炼几项检查有矛盾几项检查有矛盾1.1.胆囊结石手术，只有胆囊结石手术，只有B B超有结石，超有结石，CTCT、术后记录、手术记录、病、术后记录、手术记录、病理记录均无记录结石，主管医生说理记录均无记录结石，主管医生说“石头给了家属石头给了家属”。2.2.直肠癌术后直肠癌术后1 1年，

12、发现结肠息肉年，发现结肠息肉1010天入院，入院当天门诊肠镜记天入院，入院当天门诊肠镜记录息肉录息肉2 2枚，诊断：降结肠多发息肉，但入院手术记录只切除一枚，诊断：降结肠多发息肉，但入院手术记录只切除一枚，另一枚去向不明。枚，另一枚去向不明。3.3.直肠癌并肝转移行直肠癌并肝转移行DixonDixon术，对肝转移病灶没有任何处理记录术，对肝转移病灶没有任何处理记录 结直肠癌有肠镜、有结直肠癌有肠镜、有CTCT，无指检，无指检 糖尿病足感染患者，入院时神志淡漠，血糖糖尿病足感染患者，入院时神志淡漠，血糖30mmol/L30mmol/L，三，三天后才有血气分析，当时也无血酮体和二氧化碳结合力等天后

13、才有血气分析，当时也无血酮体和二氧化碳结合力等 直肠癌化疗一次后手术；与精囊粘连的直肠癌根治术直肠癌化疗一次后手术；与精囊粘连的直肠癌根治术 1.1.19/419/4胸片结果双中下肺感染伴左下肺不张，胸片结果双中下肺感染伴左下肺不张，22/422/4病程记录才有相病程记录才有相应记录。应记录。2.2.右手掌挤压伤疼痛右手掌挤压伤疼痛1818天，天，26/1226/12入院，诊断右前臂热压伤，右手挤入院，诊断右前臂热压伤，右手挤压伤，压伤，29/1229/12行右肘烧伤扩创，邻位皮瓣推进缝合。行右肘烧伤扩创，邻位皮瓣推进缝合。5/15/1腕关节正腕关节正侧位照片结果右侧挠骨远端骨折且无病情记录。

14、侧位照片结果右侧挠骨远端骨折且无病情记录。十一、十一、 三级医师查房制度三级医师查房制度上级医生不修改病历上级医生不修改病历 上级医生指示未执行上级医生指示未执行上级医生的技术水平（不如实、不理解上级医生的技术水平（不如实、不理解） 十二、十二、 知情同意制度知情同意制度1.1. 缺委托书：乳腺癌根治术，只有丈夫签名缺委托书：乳腺癌根治术，只有丈夫签名2.2. 无监护人签名无监护人签名3.3. 谈话医生无签名或谈话医生非主管（有资质）医生谈话医生无签名或谈话医生非主管（有资质）医生4.4. 手术或麻醉知情同意书，只有需手术疾病的诊断，手术或麻醉知情同意书，只有需手术疾病的诊断， 无心肺肝肾无心

15、肺肝肾功能诊断（增加手术风险或影响预后的情况）功能诊断（增加手术风险或影响预后的情况）5.5. 固定表格的手术知情同意书为针对病人情况打固定表格的手术知情同意书为针对病人情况打“”：脂肪、羊：脂肪、羊水栓塞水栓塞 十三、十三、 会诊制度会诊制度1.1. 会诊目的不明确会诊目的不明确2.2. 有会诊指征无会诊有会诊指征无会诊3.3. 有会诊医嘱，无会诊记录有会诊医嘱，无会诊记录4.4. 会诊答复无复习病史，察看病人的相关记录，无会诊诊断等会诊答复无复习病史，察看病人的相关记录，无会诊诊断等5.5. 会诊意见病程无记录，无处理也无不采纳理由会诊意见病程无记录，无处理也无不采纳理由 1.1. 诊断及

16、依据诊断及依据2.2. 手术指征及手术禁忌证手术指征及手术禁忌证3.3. 术前准备情况术前准备情况 4.4. 缺术前讨论缺术前讨论 5.5. 手术方案及选择依据、术中注意事项、预案等。手术方案及选择依据、术中注意事项、预案等。 如：直肠癌根治术未确定何种术式，保肛？不保肛？开放？腔镜？如：直肠癌根治术未确定何种术式，保肛？不保肛？开放？腔镜？十五、检查结果十五、检查结果 有医嘱，无结果：丢失检验单或未有结果已出院（梅毒、肿瘤）有医嘱，无结果：丢失检验单或未有结果已出院（梅毒、肿瘤） 有医嘱，未执行，无说明有医嘱，未执行，无说明 无医嘱，无结果：泌尿系感染无细菌培养无医嘱，无结果：泌尿系感染无细

17、菌培养 无医嘱，有结果无医嘱，有结果 有必要的检查，应该及时查看；不需要看的检查，就不要检查有必要的检查，应该及时查看；不需要看的检查，就不要检查 十六、抗菌药物使用十六、抗菌药物使用 1.1. 一类手术使用抗菌药物约一类手术使用抗菌药物约70100%70100%2.2. 高用、多用、长用，无因更换高用、多用、长用，无因更换 十七、出院医嘱十七、出院医嘱 1. 1. 定期复查定期复查 2. 2. 带药出院带药出院 病历书写的基本要求病历书写的基本要求 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门号、

18、图表、影像、切片等资料的总和，包括门( (急急) )诊病历诊病历和住院病历。和住院病历。 二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。分析、整理形成医疗活动记录的行为。 三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 广东省病历书写与管理规范广东省病历书写与管理规范写好病历 法律文件 科研资料 临床思维 技术水平 必查内容 杜绝丙级病历杜绝丙级病历丙级病历 主要诊断漏诊主要诊断漏诊 缺麻醉记录单缺麻醉记录单 缺手术记录缺手术记录 缺主要项目造成病历不完整缺主要项目造成病历不完整 8080分分 单项缺陷有两项为乙级单项缺陷有两项为乙级乙级病历入院记录缺本院注册医师签名入院记录缺本院注册医师签名体格检查遗漏系统或主要阳性体征体格检查遗漏系统或主要阳性体征缺必要的专科或重点检查缺必要的专科或重点检查遗漏诊断达到遗漏诊断达到3 3个或以上个或以上抢救病历无抢救记录抢救病历无抢救记录无转出、转入记录无转出、转入记录缺有创诊疗操作记录缺有创诊疗操作记录 缺死亡讨论记录缺死亡讨论记录有阳性结果，无相应处理和记录，以致影响诊断与