社区获得性肺炎的诊疗 课件讲座

1、2021/8/121烦恼有何惧怕，既然躲不掉，就调好心态与它共存。心向阳光，何惧风霜。茫茫人海你我相遇就是缘分，欢迎下载！常见社区获得性下呼吸道感染急性支气管炎(AB)流感社区获得性肺炎(CAP)医疗护理相关肺炎(HCAP)COPD急性发作(AECOPD)支气管扩张急性发作(AEBX)肺炎的定义：感染导致的肺实质炎症肺炎可导致全身和呼吸系局部症状全身症状发热寒颤血压下降肺部症状呼吸困难咳嗽，咯痰胸痛肺外症状皮肤湿冷，紫绀头痛，食欲不振恶心，呕吐乏力，肌肉酸痛确诊肺炎急性下呼吸道症状和体征胸部影像学发现新浸润病灶大叶性肺炎肺炎分类：按发病地点 Community-acquired pneumon

2、ia (社区获得性肺炎，CAP) Hospital- acquired pneumonia (医院获得性肺炎，HAP) or Nosocomial pneumonia (医院获得性肺炎，NP)肺炎按病因分类 Bacterial pneumonia（细菌性肺炎） Atypical pneumonia（非典型性肺炎） Viral pneumonia（ 病毒性肺炎） Fungal pneumonia（真菌性肺炎） Others 肺炎临床实用分类CAP（社区获得性肺炎）Typical (Classic) pneumonia（典型性肺炎）Atypical pneumonia（非典型性肺炎）Mycopla

3、sma pneumoniae（支原体肺炎）Chlamydia pneumoniae（衣原体肺炎）Legionella pneumophila（军团菌肺炎）Aspiration pneumonia（吸入性肺炎）Pneumonia in the elderly（老年性肺炎）Community acquired（社区获得性）In nursing home residents（疗养院）HAP（医院获得性肺炎）Ventilator associated pneumonia(呼吸机相关性肺炎，VAP)Health care associated pneumonia (医源性肺炎，HCAP)Pneumoni

4、a in immunocompromised hosts（免疫抑制相关性肺炎）CAP中致病菌检出情况致病菌队列研究(n)研究(n)范围(%)革兰阳性菌肺炎链球菌511912.085.0金葡菌39120.820.0革兰阴性菌G-肠道杆菌3910流感嗜血杆菌45151.129.4绿脓假单胞菌14100.916.8假单胞菌属 1910.23.2肺炎克雷伯菌550.35.0卡他莫拉菌2850.32.3粘质沙雷氏菌112.3大肠杆菌530.62.1非典型病原体肺炎支原体39100.761.3军团菌19121.720.1肺炎衣原体2990.19.9病毒38101.428.6Torres A,et al.

5、Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2014;33(7):1065-1079. 不同场所CAP致病菌检出情况门诊患者(%)住院，非ICU(%)ICU患者(%)肺炎链球菌382728肺炎支原体852流感嗜血杆菌1367肺炎衣原体21114金黄色葡萄球菌1.539肠杆菌科细菌049铜绿假单胞菌134军团菌0512贝纳柯克斯体147呼吸道病毒17123未知病原体504145Welte T. Respir Med. 2014 Nov 14. pii: S0954-6111(14)00386-2.2021/8/12129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-3-

6、72022-3-7Monday, March 07, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-3-72022-3-72022-3-73/7/2022 11:17:32 PM11、人总是珍惜为得到。2022-3-72022-3-72022-3-7Mar-227-Mar-2212、人乱于心，不宽余请。2022-3-72022-3-72022-3-7Monday, March 07, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-3-72022-3-72022-3-72022-3-73/7/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月7日星期一2022-3-7202

7、2-3-72022-3-715、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年3月2022-3-72022-3-72022-3-73/7/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022-3-72022-3-7March 7, 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-3-72022-3-72022-3-72022-3-7多个国家和地区CAP的病因学调查结果比较 国家/年度,样本量肺炎链球菌(%)流感嗜血杆菌(%) 肺炎支原体(%)肺炎衣原体(%)瑞典/2003, n= 17732.028.018.05.0芬兰/2001, n=3049.9西班牙/19

8、99,n=22813.5西班牙/1999, n= 22729.011.05.07.0阿根廷/2000, n= 34624.012.013.08.0加拿大/2005*, n=5075.94.915.012.0中国台湾/2005，n= 16823.84.814.37.1中国大陆/2006，n=6106.6*不卧床轻症患者张劲农主编.循证呼吸病治疗学.武汉大学出版社，2007日本CAP病原学的3个前瞻性研究致病原Miyashitan=400IshidaN=778SaitoN=232肺炎链球菌26.328.024.6流感嗜血杆菌13.07.518.5肺炎支原体

9、肺炎衣原体厌氧菌卡他莫拉菌金葡菌病毒3.01.715.9肺炎克雷伯杆菌2.02.41.3铜绿假单胞菌2.02.10.4嗜肺军团菌Miyashita N, et al. DOI: 10.2169/internalmedicine.45.16912006 The Japanese Society of Internal Medicine. http:/www.naika.or.jp/imindex.htmlMajor studies of the prevalence of ML-resis

10、tant M. pneumoniae in different countries and at different times耐大环内脂的支原体肺炎在不同国家和时间的流行病学研究Principi N, Esposito S J Antimicrob Chemother 2013; 68: 50611.CAP in the elderly: Spanish multicentre studyA total of 503 consecutive patients, 65 yrs in age,were studied prospectivelyZalacain R, et al. Eur Res

11、pir J 2003; 21: 294302肺炎链球菌也是老年CAP的主要致病原之一Pathogens (n=223) isolated in 199 elderly patientsD: definitive; P: presumptive;Zalacain R, et al. Eur Respir J 2003; 21: 294302(49%)(14%)Atypic pathogens=21%老年CAP的病原学Catia Cillniz,et al.CHEST.2013;144(3):9991007.12年的前瞻性研究，纳入2149例成人老年(65岁)CAP患者，伴合并症1710例(79.

12、6%)对2149例患者进行血培养，856例(39.8%)患者呈阳性。检出率(%)CAP典型的临床表现呼吸困难咳嗽，咯浓痰或咯铁锈色痰寒颤，高热胸痛累及病灶区湿啰音和实变体征全身症状可伴有不典型CAP临床表现的亚组人群老年人轻度CAP酗酒者接受皮质激素或其他非甾体样抗炎药已接受抗生素治疗军团菌肺炎肺外症状多1头痛，神智恍惚，腹泻，低钠血症支原体肺炎2 可合并上呼吸道感染（耳炎，咽炎）Stevens-Johnson样综合症溶血性贫血1.Arancibia F, et al.Chest. 2014; 145: 29096.2.Cunha BA. Clin Microbiol Infect 2006;

13、 12 (suppl 3): 1224.Stevens-Johnson综合症1922年，首先由Stevens和Johnson描述是一种累及皮肤和黏膜的急性水疱病变可发生在某些感染或口服某些药物后出现多形性红斑是皮肤的轻度水疱性病变多形性红斑进一步发展形成毒性表皮坏死溶解该症眼部表现比较严重，病变可累及角膜、睑结膜、球结膜和眼睑老年肺炎常常不典型基于尸检证实165例老年肺炎，其生前 发热，不伴有寒战 55.7% 有呼吸道脓性分泌物 66.0% 肺部湿啰音 49.1% 血白细胞升高 47.2% 胸部X线诊断为肺炎32.0%孙铁英, 等. 中华医学杂志. 2008. 88(5): 302-306.

14、CAP鉴别诊断 上呼吸道感染 非感染性肺部病变 急性心功能不全 肺结核 肺癌 转移癌 异物误吸CAP鉴别诊断胸片异常胸片正常充血性心力衰竭伴随病毒感染症状慢性阻塞性肺疾病急性加重期吸入性肺炎流行性感冒肺梗死急性支气管炎肺纤维化急性加重百日咳支气管扩张急性加重哮喘伴随病毒感染症状急性嗜酸性粒细胞性肺炎过敏性肺炎肺血管炎可卡因导致的肺损伤(“裂肺”)Wunderink RG,et al. N Engl J Med. 2014 ;370(6):543-551CAP送病原学检查指征疾病情况及对实验结果的处理血培养呼吸道标本培养流感季节的流感试验尿肺炎球菌抗原试验尿军团菌抗原试验胸水培养重症CAP强烈推

15、荐(如患者有低血压或从普通病房转至ICU)强烈推荐(如插管患者有气管或支气管肺泡灌洗吸取标本)推荐(如非插管患者有多痰咳嗽)强烈推荐强烈推荐强烈推荐强烈推荐医疗保健相关性肺炎推荐强烈推荐(如为多痰咳嗽)；不推荐(如无咳嗽)推荐强烈推荐强烈推荐(如患者居住在护理院)强烈推荐其他情况或状况推荐(如患者有肝硬化或无脾)推荐(如患者痰多且有结构性肺疾病或严重COPD推荐无特别推荐强烈推荐(如患者近期曾旅行)强烈推荐阳性测试结果的应对策略转为特异性治疗转为特异性治疗添加或继续奥司他韦治疗转为窄谱抗生素转特效治疗公众报告及潜在疫点调查转特效治疗；穿刺放液CAP病因确诊的相关技术相关技术要点肺部分泌物镜检在

16、抗生素治疗前或用药后6-12小时内采集的合格(炎症细胞/上皮细胞10)的分泌物样本，超过80%的肺炎球菌肺炎患者的合格标本革兰氏染色和痰培养呈阳性血培养20-25%住院肺炎球菌肺炎患者的血培养结果呈阳性酶联免疫试验采用ELISA检测肺炎球菌肺炎患者尿标本中的肺炎球菌细胞壁多糖，其检出率为77-80%ELISA检测1型军团菌引起的肺炎患者的尿军团菌抗原的阳性率74%，该方法检测病情更重的病例的敏感性更高PCR 技术用于鉴别呼吸道病原体的特异性和敏感性均高PCR检测的阳性结果只能提示存在细菌感染或定植Musher DM,et al. N Engl J Med. 2014;371(17):1619-

17、1628.生物标记物可提高肺炎诊断率van Vugt SF, et al. BMJ 2013;346:f2450敏感性1-特异性Bordon, J. et al. Chest 2008;133:618-624Logistic回归分析肺炎全因死亡率可导致重症CAP的危险因素单变量分析多变量分析风险因素OR95%CIPOR95%CIP男性1.8691.06-3.290.03950岁2.8861.70-4.900.0011.9671.04-3.400.024吸烟习惯2.2611.36-3.740.001糖尿病3.6281.94-6.760.0012.1011.00-4.400.049慢性肝病11.7

18、054.79-28.570.0018.8133.39-22.910.001慢性心脏病2.6711.01-7.070.040军团菌肺炎78.6319.86-622.770.00152.7956.35-438.720.001Ishida T, et al. J Infect Chemother. 2014;20(8):471-476.一项回顾性分析，收集1994年7月至2012年7月之间年龄大于15岁的CAP住院患者的数据诊断：符合1项主要标准，或3项次要标准2007 ATS/IDSA 重症CAP诊断标准有创机械通气脓毒性休克需要血管加压素 呼吸频率30次/分 PaO2/FiO2250 多肺叶浸润

19、 意识模糊、定力向障碍 高尿素血症（尿素氮20mg/dL） 感染致白细胞减少（4000/mm3） 血小板减少（100,000/mm3） 低体温（肛温36） 低血压需要积极的液体复苏Content 03主要标准次要标准Mandell LA, et al. Clin Infect Dis. 2007;44 Suppl 2S27-72.Fine肺炎严重程度指数(PSI)判断指标计分判断指标计分AgeMale Age (yrs)+0Laboratory abnormalitiesBUN11 mmol+20Female Age (yrs)-10Na+ 250mg+10Hct=3分组 3死亡风险高（22%

20、）（n=210,死亡=47）考虑严重肺炎患者，给予住院治疗尤其是CURB-65 评分 = 4或5时，应进行ICU治疗评估Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.CURB-65 scorePSI和CURB-65预测入住ICU价值Marti C, et al. Critical Care 2012, 16:R141生物标记物可提高病死率预测AUC95% CIPSI0.810.75-0.87PSI + CRP0.85 0.80-0.91PSI + PCT0.830.77-0.89CURB-650.820.76-0.89CURB65+CRP0.86 0.81-0.92

21、CURB-65+PCT0.840.77-0.90Menendez R et al. Thorax 2009;64: 587 CURB65-A可提高CAP预后的预测CURB65-A = CURB65+proadrenomedullin肾上腺髓质素原 Albrich et al. BMC Infectious Diseases .2011, 11:112全球常用覆盖/不覆盖非典型致病菌抗生素方案统计抗生素方案覆盖非典型病原体n=2878不覆盖非典型病原体n=658方案1b-内酰胺+大环酯(51%)b-内酰胺 (84%)方案1喹诺酮 (31%)b-内酰胺+克林霉素 (5%)方案1b-内酰胺+喹诺酮

22、(11%)b-内酰胺+SMZco (3%)方案1大环酯 (2%)b-内酰胺+庆大霉素(2%)Arnold FW, et al. Am J Respir Crit Care Med, 007,175:1086-1093CAP Organization (CAPO) 数据库Arnold FW, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2007,175:1086-1093项目全球北美欧洲拉丁美洲亚/非洲CAP病人43373302501331203非典型22%22%282120%肺炎支原体12%11%15%13%12%肺炎衣原体7%8%7%6%5%嗜肺军团菌 5%4%9%3

23、%6%CAPO 数据库资料CAP患者2878140878265533覆盖非典%77% 91%74%53%10%当前CAP治疗面临的困惑 肺炎链球菌耐药 耐大环内酯 耐-内酰胺 肺炎支原体 耐大环内酯全球常用覆盖/不覆盖非典型致病菌抗生素方案统计抗生素方案覆盖非典型病原体n=2878不覆盖非典型病原体n=658方案1-内酰胺+大环内酯(51%)-内酰胺(84%)方案1喹诺酮 (31%)-内酰胺+克林霉素 (5%)方案1-内酰胺+喹诺酮 (11%)-内酰胺+SMZco (3%)方案1大环内酯(2%)-内酰胺+庆大霉素(2%)Arnold FW, et al. Am J Respir Crit Ca

24、re Med, 007,175:1086-1093轻中度CAP:覆盖非典病原体抗生素 vs -内酰胺肺炎支原体肺炎P=0.13支持覆盖非典支持-内酰胺Mills GD, et al. BMJ 2005; 330: 45660轻、中度CAP:覆盖非典菌抗生素 vs -内酰胺肺炎衣原体肺炎P=0.18支持覆盖非典支持-内酰胺Mills GD, et al. BMJ 2005; 330: 45660轻、中度CAP:覆盖非典病原体抗生素 vs -内酰胺军团菌肺炎P=0.02支持覆盖非典支持-内酰胺Mills GD, et al. BMJ 2005; 330: 45660)覆盖非典型病原体对症状缓解和住

25、院时间的影响Arnold FW, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2007,175:1086-10931235467临床达到稳定时间(天)临床未病情未患者比例0.401.0015510202530住院时间 (天)住院病人比例数00.401.0不覆盖非典覆盖非典P0.01P0.01IDSA/ATS和ERS/ESCMID指南推荐：呼吸喹诺酮类药物经验治疗CAP指南人群初始经验性治疗的抗菌药物选择2007年IDSA/ATS1门诊患者大环内酯类或四环素类呼吸喹诺酮类莫西沙星,吉米沙星或左氧氟沙星(750mg)-内酰胺类联合大环内酯

26、类住院，非ICU患者呼吸喹诺酮类-内酰胺类联合大环内酯类住院 ，ICU患者-内酰胺类联合阿奇霉素或呼吸喹诺酮类2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染指南2住院CAP氨苄青霉素大环内酯类a,b氨苄青霉素/-内酰胺酶抑制剂a大环内酯类b铜绿假单胞菌耐药头孢菌素头孢噻肟/头孢曲松大环内酯类b或左氧氟沙星a莫西沙星a,c青霉素大环内酯类SCAP患者(ICU)(无铜绿假单胞菌感染危险因素)非抗假单胞菌三代头孢菌素大环内酯莫西沙星或左氧氟沙星非抗假单胞菌三代头孢菌素1.Mandell LA, et al.Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72. 2.

27、Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124 CAP治疗抗生素的选择合理治疗的关键足以覆盖几种常见病原体：肺炎链球菌和非典型病原体(如支原体、衣原体和军团菌)不同治疗场所患者抗生素的选择门诊患者非典型病原体检测非常重要，尤其对于在婴儿和儿童期接种过共价肺炎球菌疫苗的年轻患者对于特定患者而言，选择的主要参考因素是其近期的抗生素用药史。大环内酯类、多西环素和氟喹诺酮类药是治疗非典型肺炎最佳药物住院患者IDSA-ATS*指南推荐的一线治疗：呼吸喹诺酮类药：莫西沙星400mg/d；左氧氟沙星750mg/d第二代或第三

28、代头孢菌素与大环内酯类药联合使用ICU患者肺炎链球菌肺炎仍是入住ICU最常见的肺炎目前推荐治疗方案：头孢菌素+氟喹诺酮/大环内酯类抗生素Wunderink RG,et al. N Engl J Med. 2014; 370(6):543-551问题. 下列以头孢菌素治疗非重度CAP的方案，若疗程定为10天，您倾向哪一种？静脉给药2天，然后改口服8天静脉给药5天，然后改口服5天静脉给药10天问题. 下列以头孢菌素治疗非重度CAP的方案，若疗程定为10天，您倾向哪一种？静脉给药2天，然后改口服8天静脉给药5天，然后改口服5天静脉给药10天陈延伟，李诗，张劲农.中华肺部疾病杂志，2011, 待发表静脉-口服转换治疗CAP前瞻性研究Siegel RE, et al. Chest 1996;110;965-971头孢呋新 750mg IV Q8hX2头孢呋新酯 500mg po Q12hX8头孢呋新 750mg IV Q8hX10头孢呋新酯 500mg po Q12hX5头孢呋新 750mg IV Q8hX5Group 1Group 2Group 3早期静脉-口服转换治疗CAP减少住院天数成功/失败%体温正常dWBC正常d住院天数dGroup 190/10313163Group 285/15214182Group 394/63142111住院天数比较：1 vs