第二十六章治疗充血性心力衰竭的药物

1、 心功障碍 （ 收缩功能，舒张功能） 输出量 血管收缩 神经激素 心肌1受体 （RAA，CA）阻抗 心收缩力顺应性 水钠潴留 顺应性后负荷 血容量 心肌肥大、重构 血管肥厚、重构 静脉淤血 回心血量前负荷 第一节 心衰的病生及药物分类 二.神经内分泌变化 四、药物分类 第二节 强心苷类 二.药理作用及机制 n2减慢心率作用(负性频率，negative chronotropic action)治疗量的强心苷对正常心率影响小，但对心率加快及伴有房颤的心功能不全者则可显著减慢心率。应用强心苷后心输出量增加，反射性地兴奋迷走神经，而抑制窦房结引起心率减慢。强心苷减慢心率的另一个机制是增加心肌对迷走神经

2、的敏感性，故强心苷过量所引起的心动过缓和传导阻滞可用阿托品对抗。n 3对传导组织和心肌电生理特性的影响 3、对传导组织和心肌电生理特性的影响 强心苷兴奋迷走神经 心房细胞 K 外流 心肌细胞静息电位心肌细胞静息电位 0相除极速率相除极速率 心房传导加快心房传导加快 复极加速 APD ERP窦房结细胞 K 外流治疗房扑时转治疗房扑时转为房颤的基础为房颤的基础窦房结自律性窦房结自律性房室传导房室传导 房室结细胞浦肯野细胞抑制Na-K-ATP酶 K最大舒张电位 自律性为强心苷中毒时室为强心苷中毒时室性心动过速或室颤性心动过速或室颤的基础的基础其他作用n二)对神经和内分泌系统的作用 中毒剂量的强心苷可

3、兴奋延髓极后区催吐化学感受区而引起呕吐，还可兴奋交感神经中枢，明显地增加交感神经冲动发放，而引起快速型心律失常。n三)利尿作用 强心苷对心功能不全患者有明显的利尿作用。主要是心功能改善后增加了肾血流量和肾小球滤过功能。此外，强心苷可直接抑制肾小管jNa+一K+ATP酶，减少肾小管对Na+的重吸收，促进钠和水排出，发挥利尿作用。n四)对血管的作用 强心苷能直接收缩血管平滑肌，使外周阻力上升，临床应用n临床上，强心苷主要用于治疗心功不全和房扑、房颤。n慢性心功能不全：强心苷对多种原因所致的心功能不全都有一定的疗效n心房纤颤：强心苷主要是通过兴奋迷走神经或对房室结的直接作用减慢房室传导n心房扑动：强

4、心苷可不均一地缩短心房的有效不应期，使扑动转为颤动。n阵发性室上性心动过速不良反应及防治n心脏反应是强心苷最严重、最危险的不良反应n(1)快速型心律失常：强心苷中毒最多见和最早见的是室性早搏，约占13，也可发生二联律、三联律及心动过速，甚至发生室颤。n(2)房室传导阻滞：n(3)窦性心动过缓：其他不良反应n2。胃肠道反应是最常见的早期中毒症状n3。中枢神经系统反应药物相互作用n奎尼丁能使地高辛的血药浓度增加一倍，两药合用时，应减少地高辛的用量，否则易发生中毒，尤其是心脏毒性。其他抗心律失常药胺碘酮、钙通道阻滞剂、普罗帕酮等也能提高地高辛血药浓度。地高辛与维拉帕米合用时，可使地高辛的血药浓度升高

5、，引起缓慢型心律失常，因为维拉帕米能抑制地高辛经肾小管分泌，减少消除，合用时，宜减少地高辛用量苯妥英钠因能增加地高辛的清除而降低地高辛血药浓度。n拟肾上腺素药可提高心肌自律性，使心肌对强心苷的敏感性增高，而导致强心苷中毒。 钾利尿药可致低血钾而加重强心苷的毒性。呋塞米还能促进心肌细胞K+外流，所以强心苷与排钾利尿药合用时，应根据病人的肾功能状况适量补钾。给药方法n全效量后再用维持量： 是强心苷经典的给药方法，n每日维持量疗法： 对病情不急的心功能不全，目前倾向于小剂量维持疗法第三节 肾素血管紧张素系统抑制药n抑制ACE的活性n抑制心肌及血管重构n对血流动力学的影响n抑制交感神经活性的作用【临床应用】消除或缓解CHF症状，防止和逆转心肌肥厚、降低病死率。第五节 beta受体阻断药n抗交感神经作用交感神经系统n对心脏功能与血流动力学的影响n抗心律失常与抗心肌缺血作用临床应用nbe