临床安全用药及常见问题课件

1、关于临床安全用药及常见问题现在学习的是第1页，共29页临床药学与用药安全： 临床药学是近年来发展较快的科学，其基本特点是将药学与临床相结合，直接面向患者，以病人为中心，研究并实践临床药物治疗，提高药物治疗水中的综合性科学。在有条件的医院，配备有专职的临床药师（懂得临床的药剂师，本科以上）；在二级医院则大多由主管医师实行。现在学习的是第2页，共29页临床药学的现状： 随着现代生物工程技术，化学药品制作工艺的不断改进以及中药现代进程的加速，我国临床用药的品种，种类在这二十年内不断增加；而侵权责任法等法规引入医患关系，使用药品引起的不良反应成为医院医疗纠纷的重要部分，临床医生面临着巨大的压力。一方面

2、为了提高临床疗效，满足病人及家属的要求，尽量选用协同用药，新药，“特效药”；但同时又很难对药物间的相互作用以及新，特药的不良反应又系统全面的了解，因此安全用药就日渐成为困扰临床医师的一个大的问题。现在学习的是第3页，共29页一、联合用药与不良反应的关系：国外统计数据国外统计数据现在学习的是第4页，共29页一、联合用药与不良反应的关系： 例1： 男性患者，因头痛、头晕男性患者，因头痛、头晕2 2天，自行驾车去天，自行驾车去 某医院神经内科急诊。某医院神经内科急诊。 体检：体检：神清，颈软，四肢肌力神清，颈软，四肢肌力V V， 血压血压160/100mmHg160/100mmHg，心率，心率707

3、0次次/ /分，律齐，分，律齐， 头颅头颅CTCT示脑出血。示脑出血。 诊断：诊断：头痛（脑出血）。告病危，住院。头痛（脑出血）。告病危，住院。 现在学习的是第5页，共29页第一天第一天 给予氯丙嗪、安定镇静剂。并一直延续。给予氯丙嗪、安定镇静剂。并一直延续。第二天第二天 给予倍他乐克，复查头颅给予倍他乐克，复查头颅CTCT。 1414：5050 行右侧脑室外引流术。术后止血，行右侧脑室外引流术。术后止血， 降压及抗炎支持治疗。入监护病房。降压及抗炎支持治疗。入监护病房。第三天第三天 0 0：2020 心率心率150150次次/ /分，躁动。分，躁动。 血压血压 200/104mmHg 200

4、/104mmHg， 心内科会诊心内科会诊, , 心电图示：心电图示： “ “心肌缺血，左室肥大心肌缺血，左室肥大”诊断诊断 “ “脑出血术后，心动过速脑出血术后，心动过速”。治疗治疗 可达龙（盐酸胺碘酮注射液可达龙（盐酸胺碘酮注射液150mg150mg静推后再用静推后再用 300mg300mg静滴维持静滴维持) )。 8 8：0000 患者用口呼吸，舌根后坠现象。患者用口呼吸，舌根后坠现象。现在学习的是第6页，共29页第四天第四天 9 9：0000 患者浅患者浅- -中度昏迷状态，烦躁明显。中度昏迷状态，烦躁明显。 内科急会诊。内科急会诊。 体检体检: : 神欠清，血压神欠清，血压143/65

5、mmHg143/65mmHg，心率，心率156156次次/ /分，分， 律齐，肺少量湿罗音律齐，肺少量湿罗音 治疗治疗: : 监测心电图，继用可达龙，并根据心率调整。监测心电图，继用可达龙，并根据心率调整。 2323：15 15 患者突然出现氧饱和度下降至患者突然出现氧饱和度下降至50%50%， 随即心跳骤停，胸外按压、心三联三套、随即心跳骤停，胸外按压、心三联三套、 呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 2323：5050 心跳恢复，心率心跳恢复，心率135135次次/ /分，分， 血压血压98/55mmHg98/55mmHg，昏迷，双瞳等，昏迷，双瞳等， 对光反射（对光反射（+ +），痛刺激无反应。），痛

6、刺激无反应。第五天第五天 9 9：00 00 气管切开，呼吸机。气管切开，呼吸机。第九天第九天 停用呼吸机，后患者持续昏迷状态。停用呼吸机，后患者持续昏迷状态。现在学习的是第7页，共29页患方诉讼：患方诉讼： 认为，患者心脏停止跳动非原发性脑室出血所致，认为，患者心脏停止跳动非原发性脑室出血所致，而是由于医院用药不当和监护失职而造成心跳停止。而是由于医院用药不当和监护失职而造成心跳停止。医方认为：医方认为： 患者既往存在心脏疾患。手术后一度心动过速就患者既往存在心脏疾患。手术后一度心动过速就是心脏疾患的表现。患者心跳停止的原因是既往心脏是心脏疾患的表现。患者心跳停止的原因是既往心脏疾患为主因并

7、加上中枢神经病变引起。疾患为主因并加上中枢神经病变引起。 现在学习的是第8页，共29页是疾病的变化使病情重？ 还是另有原因？现在学习的是第9页，共29页根据可达龙注射剂药物使用说明书：根据可达龙注射剂药物使用说明书：胺碘酮注射液与氯丙嗪同时使用属于禁忌。胺碘酮注射液与氯丙嗪同时使用属于禁忌。 【联合用药配伍禁忌】【联合用药配伍禁忌】 如果？氯氯丙丙嗪嗪胺胺碘碘酮酮注注射射液液现在学习的是第10页，共29页一、联合用药与不良反应的关系：例2： 女性老年患者，女性老年患者，8787岁，岁， 家属认为有肺部感染，到某医院就诊。家属认为有肺部感染，到某医院就诊。 用药情况：用药情况： 4 4月月212

8、1日日55月月1 1日日 奈替米星奈替米星+ +克林霉素克林霉素 5 5月月2 2日日 奈替米星奈替米星+ +头孢唑啉钠（急诊）头孢唑啉钠（急诊） 5 5月月3 3日日55月月9 9日日 奈替米星奈替米星+ +左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星 5 5月月1010日日55月月2525日（死亡日（死亡) ) 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星+ +利君他啶利君他啶 （奈替米星持续使用了十九天）奈替米星持续使用了十九天）治疗一月后因肾功能衰竭死亡！治疗一月后因肾功能衰竭死亡！现在学习的是第11页，共29页奈替米星奈替米星（说明书摘录）（说明书摘录）： 1 1、通常的疗程为、通常的疗程为714714天，天，用法用量用法

9、用量 2 2、老年人用药要按轻度肾功能减退减量使用。、老年人用药要按轻度肾功能减退减量使用。 老年人用药老年人用药 3 3、疗程不宜超过、疗程不宜超过1414日，以减少耳、肾性的发生。日，以减少耳、肾性的发生。 注意事项注意事项 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星（说明书摘录）（说明书摘录）： 主要经肾脏排泄，因高龄患者大多肾功能低下，可主要经肾脏排泄，因高龄患者大多肾功能低下，可能会出现持续高血药浓度。因此，应注意用药剂量、慎能会出现持续高血药浓度。因此，应注意用药剂量、慎重给药。重给药。 老年人用药老年人用药 【抗菌药物使用错误】（如果有人提醒.）现在学习的是第12页，共29页二、药物应用方法不当引

10、起的不良反应： 例1： 女性患者，女性患者，5353岁，岁， 因发热（体温为因发热（体温为38.838.8）、咽痛、鼻塞、咳嗽四天、）、咽痛、鼻塞、咳嗽四天、 恶心、呕吐一天，恶心、呕吐一天， 在某医院急诊。在某医院急诊。 诊断：诊断：上呼吸道感染。上呼吸道感染。 治疗：治疗：病毒唑病毒唑1.0 + NS250ml 1.0 + NS250ml 静脉点滴，静脉点滴， 克林霉素克林霉素1.5+ NS500ml1.5+ NS500ml静脉点滴，各静脉点滴，各2 2天天 胃复安胃复安1 1支肌内注射。支肌内注射。现在学习的是第13页，共29页第一天用药后出现头痛、头晕、恶心、呕吐、全身发冷、第一天用药

11、后出现头痛、头晕、恶心、呕吐、全身发冷、盗汗、指颤盗汗、指颤。 第二天复诊，医生怀疑为药物过敏可能。停药，第二天复诊，医生怀疑为药物过敏可能。停药，留观，抗过敏治疗。因病人一直主诉头痛不适，在急留观，抗过敏治疗。因病人一直主诉头痛不适，在急诊就诊一周。诊就诊一周。 现在学习的是第14页，共29页患者诉讼患者诉讼：1 1、医方用、医方用“利巴韦林利巴韦林”，与患者当时的病症是否相适，与患者当时的病症是否相适应，该药是否适合患者的身体条件？应，该药是否适合患者的身体条件？2 2、使用、使用“利巴韦林的剂量（总剂量、每次剂量、每日利巴韦林的剂量（总剂量、每次剂量、每日剂量）、注射方式及稀释浓度是否正

12、确？有无过量或剂量）、注射方式及稀释浓度是否正确？有无过量或浓度过高等不当之处？浓度过高等不当之处？3 3、患者注射、患者注射“利巴韦林利巴韦林”后出现的全身发冷、盗汗、后出现的全身发冷、盗汗、指颤以及头痛、头晕、胸痛等症状与注射指颤以及头痛、头晕、胸痛等症状与注射“利巴韦林利巴韦林”有无因果关系？有无因果关系？ 现在学习的是第15页，共29页利巴韦林说明书：利巴韦林说明书：1 1、用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与、用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与 支气管炎。支气管炎。 适应症适应症 2 2、稀释成每、稀释成每1ml1ml含含1mg1mg的溶液静脉缓慢滴注的溶液静脉缓慢滴注 （涉及溶媒

13、的量）。（涉及溶媒的量）。 用法用量用法用量 3 3、成人一次、成人一次0.5g0.5g，一日，一日2 2次。次。 用法用量用法用量 4 4、较少见的不良反应有疲倦、头痛、失眠、较少见的不良反应有疲倦、头痛、失眠、 食欲减退、恶心、呕吐等。食欲减退、恶心、呕吐等。 不良反应不良反应 5 5、本品不宜用于未经实验室确诊为呼吸道合、本品不宜用于未经实验室确诊为呼吸道合 胞病毒感染的患者。胞病毒感染的患者。 注意事项注意事项 现在学习的是第16页，共29页分析：分析：本案用药三个争议点：本案用药三个争议点：1.1.是否对症下药？是否对症下药？无证据说明病人是合胞病毒感染引起无证据说明病人是合胞病毒感

14、染引起的下呼吸道感染（涉及诊断）。的下呼吸道感染（涉及诊断）。2.2.单剂量是否过大？单剂量是否过大？超量一倍。超量一倍。3.3.用法是否正确？用法是否正确？浓度浓度1mg/1ml1mg/1ml， 4mg/1ml4mg/1ml。 现在学习的是第17页，共29页二、药物应用方法不当引起的不良反应： 例2： 患者女孩，患者女孩，1010岁，岁，4343公斤。咳嗽一周，公斤。咳嗽一周， 近日加重，去某医院就诊，无发热，无吐泻。近日加重，去某医院就诊，无发热，无吐泻。 体检：体检：神清，精神可，咽红。心（神清，精神可，咽红。心（- -），两肺呼吸音稍粗，），两肺呼吸音稍粗， 腹平软，腹平软， 神经系统

15、（神经系统（- -）。）。 WBC WBC：6.86.810109 9，N N ：50.6%50.6%。 治疗治疗 应家长要求使用头孢拉定（泛捷复）应家长要求使用头孢拉定（泛捷复） 头孢拉定针头孢拉定针0.50.5克克 6 6瓶瓶 10% Glu 250ml iv 10% Glu 250ml iv 2 2天天 继后应用希刻劳口服。继后应用希刻劳口服。 用药后：用药后： 患儿主诉腰酸、下肢乏力。患儿主诉腰酸、下肢乏力。 复诊：复诊： 尿常规：蛋白（尿常规：蛋白（+ +），白细胞），白细胞+ 家长诉讼：家长诉讼：医方用药超量引起肾损，要求赔偿。后医院赔付医方用药超量引起肾损，要求赔偿。后医院赔付2

16、020万，并承诺保证肾脏正常至万，并承诺保证肾脏正常至成年。成年。 现在学习的是第18页，共29页分析：分析： 头孢拉定说明书：头孢拉定说明书： 用法用量：小儿按体重一次用法用量：小儿按体重一次12.525mg/kg12.525mg/kg， 每每6 6小时小时1 1次。次。 该患儿一次最大剂量该患儿一次最大剂量1.075g1.075g，一日最大用量，一日最大用量4.3g4.3g。 现用现用3g3g一次。一次。 一日总量不超过，但一次用药量是单剂量的一日总量不超过，但一次用药量是单剂量的3 3倍。倍。 （误区：疗效不达，就加大剂量）（误区：疗效不达，就加大剂量）现在学习的是第19页，共29页二、

17、药物应用方法不当引起的不良反应： 例3： 患者：血栓性痔患者：血栓性痔 在某医院外科行在某医院外科行 “ “混合痔手术混合痔手术Lp5Lp5、7 7外剥内扎法外剥内扎法”术。术。 肛门局部麻醉肛门局部麻醉（麻醉用药：（麻醉用药：0.75%0.75%布比卡因布比卡因0.5mg0.5mg、 亚甲蓝亚甲蓝2ml2ml、 2% 2%利多卡因利多卡因0.1g0.1g） 术后予对症处理，嘱门诊换药术后予对症处理，嘱门诊换药 。 一周后，时有果酱样便，一周后，时有果酱样便，( (肠镜检查肠镜检查-)-)， 三周后三周后, , 再次就诊，诉术后排便次数增多，再次就诊，诉术后排便次数增多， ( (此后此后2-3

18、2-3月内月内, ,肛肠压力检测，肛肠超声肛肠压力检测，肛肠超声 ，肌电图等，肌电图等, , 最后报告最后报告: : 肛门括约肌神经源性肌电损害肛门括约肌神经源性肌电损害 现在学习的是第20页，共29页争争 议议 患方认为患方认为1 1、医方在手术前未将手术可能存在的风险告知患者、医方在手术前未将手术可能存在的风险告知患者2 2、医方在手术过程中未对手术及麻醉过程予以记录；、医方在手术过程中未对手术及麻醉过程予以记录； 麻醉使用亚甲蓝违反了医疗规范。麻醉使用亚甲蓝违反了医疗规范。 医方认为医方认为 肛门皮下注射亚甲蓝麻醉，是肛门部手术长效止痛的方肛门皮下注射亚甲蓝麻醉，是肛门部手术长效止痛的方法，已广泛应用于肛肠科临床法，已广泛应用于肛肠科临床。现在学习的是第21页，共29页如何看待此问题？如何看待此问题？ 痔疮手术，本身有引起肛门组织感觉障碍的临床发生率。痔疮手术，本身有引起肛门组织感觉障碍的临床发生率。 手术后遗症手术后遗症 手术失误？手术失误？ 用药不当？用药不当？现在学习的是第22页，共29页根据亚甲蓝药品说明书根据亚甲蓝药品说明书【适应症】 （ 化学药的解毒药）化学药的解毒药）【用法用量】 静脉注射，静脉注射