见证取样送检委托单(范本)

1、建筑钢筋试件见证取样送委托单委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章)见证人(签字)送样人(签字)样品来源委托日期联系电话检 验 编 号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋标志表面形状生产厂家送样数量代表批量使用部位原检验编号热扎钢筋HRB33514螺纹鄂钢1组10T检查井热扎钢筋HRB33516螺纹鄂钢1组10T检查井热扎钢筋HRB33518螺纹鄂钢1组10T检查井检验项目收样日期 年 月 日收样人预定取报告日期 年 月 日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。2、见证人员及取样人员对试样

2、的代表性和真实性负有法定责任。3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）墙体材料见证取样送样委托单委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章)见证人(签字)送样人(签字)样品来源委托日期2013年11月13日 联系电话检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家使用部位灰砂砖240×115×

3、;53MU101组10万块武汉鸿旺兴建材有限公司砌筑检验项目收样日期 年 月 日收样人预定取报告日期 年 月 日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位（红）水泥试件见证取样送样委托单委托编号：

4、工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章)见证人(签字)送样人(签字)样品来源委托日期2013年11月13日 联系电 验 编 号厂家牌号品种等级出厂编号送样数量代表批量出厂日期使用部位华新水泥PO32.51组200t2013年11月2日砌筑检验项目收样日期 年 月 日收样人预定取报告日期 年 月 日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委

5、托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）骨料见证取样送样委托单委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章)见证人(签字)送样人(签字)样品来源委托日期2013年11月13日 联系电 验 编 号样品名称规格产地送样数量代表批量使用部位河砂中粗砂巴河1组400M3砌筑、回填检验项目收样日期 年 月 日收样人预定取报告日期 年 月 日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见

6、证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）（砂浆）配合比见证取样送样委托单委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章)见证人(签字)戴根生送样人(签字)韩微样品来源委托日期2013年11月13日 联系电

7、 验 编 号水泥砂石掺和料掺和料外加剂使 用 部 位华新水泥(P·O32.5)巴 河（中粗砂）石灰膏（武汉）砌筑、抹灰委托单位的 要 求设计强度等级砼拌合物稠度抗 渗等 级砂浆稠度（mm）其 它 要 求坍落度（mm）维勃稠度（s）M7.5水泥砂浆收样日期 年 月 日收样人预定取报告日期 年 月 日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否

8、则，所引起的责任由见证人员负责。4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）砂浆试件见证取样送样委托单委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章)见证人(签字)送样人(签字)样品来源委托日期2013年11月18日 联系电话检 验 编 号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送 样数 量代 表批 量养护方法使用部位70.7×70.7×70.7M7.5水泥砂浆2013年11月16日28d1组2003标准砌筑检验项目收样日期 年 月

9、日收样人预定取报告日期 年 月 日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）混凝土试件见证取样送委托单委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章)见证人(

10、签字)送样人(签字)样品来源委托日期年 月 日 联系电话检 验 编 号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送 样数 量代 表批 量养护方法使用部位150*150*150C302013年11月18日28d1组5M2标养150*150*150C302013年11月27日28d1组10M2标养150*150*150C302013年12月1日28d1组5M2标养检验项目收样日期 年 月 日收样人预定取报告日期 年 月 日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3、见证

11、人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）混凝土试件见证取样送委托单委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章)上海新光工程咨询有限公司见证人(签字)送样人(签字)样品来源委托日期年 月 日 联系电 验 编 号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送 样数 量代 表批 量养护方法使用部位150*150*1

12、50C302013年11月18日6001组5M2同条件1250圆形检查井井筒、井盖150*150*150C302013年11月27日6001组10M2同条件1500圆形检查井井筒、井盖150*150*150C302013年12月1日6001组5M2同条件2000圆形检查井井筒、井盖检验项目收样日期 年 月 日收样人预定取报告日期 年 月 日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上

13、签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）其它建筑材料见证取样送样委托单委托编号：913工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章)见证人(签字)送样人(签字)样品来源委托日期年 月 日 联系电话检 验 编 号样品名称规格型号送样数量代表批量生产厂家使用部位回填砂检验项目收样日期 年 月 日收样人预定取报告日期 年 月 日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业

14、知识的持证人员。2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）D800段管道回填（标高17.54720.218） （C1）17.54718.847：一组 压实度95% 2013年11月17日 （C2）17.84718.02：一组 压实度95% 2013年11月17日 （C3）18.0218.32:左右

15、两侧各一组 压实度95% 2013年11月17日 （C4）18.3218.62：左右两侧各一组 压实度95% 2013年11月17日 （C5）18.6218.82：左右两侧各一组 压实度95% 2013年11月17日 （C6）18.8219.12：左右两侧各一组 压实度95% 2013年11月17日 （C7）18.1219.32：左右两侧各一组 压实度95% 2013年11月17日 （C8）18.8219.12：中间取一组 压实度87% 2013年11月17日 （C9）18.1219.32：中间取一组 压实度87% 2013年11月17日 （C10）19.3219.62：左右两侧各一组 压实度

16、95% 2013年11月17日 （C11）19.6219.92：左右两侧各一组 压实度95% 2013年11月17日 （C12）19.9220.218：左右两侧各一组 压实度95% 2013年11月17日D800段管道回填（标高18.1120.417 桩号：） 标高18.1118.31：一组 压实度95% 2013年11月12日 18.3118.51：一组 压实度95% 2013年11月13日 18.5118.81:左右两侧各一组 压实度95% 2013年11月14日 18.8119.11：左右两侧各一组 压实度95% 2013年11月15日 19.1119.31：左右两侧各一组 压实度95%

17、 2013年11月16日 19.3119.61:左右两侧各一组 压实度95% 2013年11月17日 19.6119.81：左右两侧各一组 压实度95% 2013年11月18日 19.3119.61:中间取一组 压实度87% 2013年11月19日 19.6119.81：中间取一组 压实度87% 2013年11月21日 19.8120.11：一组 压实度95% 2013年11月22日 20.1120.417：一组 压实度95% 2013年11月23日D1200段管道回填（标高17.85820.638）17.85818.058：一组 压实度95% 2013年11月26日18.05818.190：

18、一组 压实度95% 2013年11月27日18.1918.49：左右两侧各一组 压实度95% 2013年11月28日18.4918.79：左右两侧各一组 压实度95% 2013年11月29日18.7919.09：左右两侧各一组 压实度95% 2013年12月7日19.0919.39：左右两侧各一组 压实度95% 2013年12月8日19.3919.69：左右两侧各一组 压实度95% 2013年12月9日19.6919.89：左右两侧各一组 压实度95% 2013年12月10日19.3919.69：中间一组 压实度87% 2013年12月11日19.6919.89：中间一组 压实度87% 2013年12月12日19.8920.19：一组 压实度95% 2013年12月13日20.1920.49：一组 压实度95% 2013年12月14日20.4920.638：一组 压实度95% 2013年12月14日D1350段管道回填（标高17.45420.442）17.45417.754：一组 压实度95% 17.75418.02：一组 压实度95%2013年12月2日18.0218.32：左右两侧各一组 压实度95%2013年12月4日18.3218.62：左右两侧各一组 压实度95%2013年12月5日18.6218.92：左右两侧各一组 压实度95%2013年12月6日18