在医院质量管理中,危急值管理算是及其重要的一环

1、在医院质量管理中，“危急值”管理算是及其重要的一环。了解危急值的管理方式一方面有利于应付医院管理的检查，另一方面危急值管理制度也是一种非常好的质量管理工具，有利于提升医院的质量水平。一、 什么是危急值危急值是极度异常的检验结果，危急值处理的及时性与患者生命安全密切相关。通俗的讲，危急值就是必须紧急处理及高度重视的异常检查结果。包括化验、影像、病理、心电图等。危急值管理制度的发展历史危急值报告制度最早由伦德伯格（Lundberg）于1972年当作“病理生理学功能紊乱”提出，强调该状况下，如果不能立即进行有效治疗将危及生命。由此而来，危急值指与正常参考范围偏离较大的检验或检查结果，当这种异常结果出

2、现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到医技信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，才可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。原国家卫生部在 2011 年 4 月 18 日下发的三级综合医院评审标准（2011 年版）及三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）中，明确将“临床危急值报告制度”列为 48项条款之一，并作为等级医院评审单项否决项。自此，危急值报告制度的执行一直受到各家医院医务部门严格监管。危急值的快速甄别、审核、发布、及时接收、处置以及对全流程的质量监控、分析等是危急值管理的质量把控重点，也是医院系统信息化管理的目标和方向。二、危

3、急值报告制度的基本要求：1.医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。2.医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。3.出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。4.外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。5.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准

4、确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。6.医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。三、危急值的来源1）危急值主要来自住院患者2）住院患者的危急值报告一般通知值班护士或医师3）门诊患者的危急值报告是个难点，虽然门诊护士台也设危急值登记本，但因为门诊患者流动性强，通常等实验结果出来，报告给医生或护士时，往往很难找到患者，或遇到门诊已停诊等情况4）具备条件的实验室可通过信息系统查询门诊患者联系方式，通知患者及时复诊，以保证患者的安全四、目的 1.“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治

5、疗，避免病人意外发生，出现严重后果。2.“危急值"报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。3. 医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。五、危急值的通报方式对于危急值管理来说，当我们发现了，就需要及时通报，一般来说通报主体是检验科、影像、病理等医技科室的医护人员，而客体是相关科室的主管医生，以及病人本身。在文献中，我们看到，常见的报告方法有三种：通过短信直接通知电子病历信息系统进行

6、提示人工电话通知。可以看到，三种通报方法中对于前两种，都需要较好的信息系统支持，而对于资金较少的医院来说，人工电话进行通知，将会是一个比较好的策略，但这种策略也同时带来一个问题，就是人力成本将会增加。六、常见危急值汇总对于不同的医院来说，危急值设定与报告策略都不尽相同，下面列出一些常用项目。七、危急值报告具体流程1、当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员;并在检查危急值结果登记本上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科

7、别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上，以便复查。2、临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施,并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。3、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”4、危急值”报告与

8、接收均遵循“谁报告(接收)谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查“危急值”报告登记本,对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。八、案例1. 为研究心电图危急值的临床应用情况，探讨心电图危急值报告制度的临床意义。回顾性分析2015 年1 月至2018 年6 月在昆明医科大学第二附属医院心功能科接受常规或动态 心电图检查患者的共23万6508份心电图，其中包括340例危急值心电图。统计危急值阳性率及类型、来源科室、危急值在不同性别和年龄段患者中的分布、危急值处置结果。将患者分别分为青年、中年、老年3个年龄段，将心电图危急值分别分为5大类及12小类。3个年龄段患者5大类心电图危急值分布

9、不同，差异有统计学意义(2=15952，P=0.0230.05)。老年患者心电图危急值发生率大于青、中年组，其中76.1%的严重缓慢性心律失常和72.2%的急性冠脉综合征心电图危急值均来源于老年患者。3个年龄段患者12小类心电图危急值分布不同，差异有统计学意义(2=41609，P=0.0020.05)。100%的心室扑动、心室颤动，79.6%的长间期( 3 5 s) ，79.3%的三度房室传导阻滞，75. 6%的急性心肌梗死，以及73.0%的室性心动过速心电图危急值，均来自于老年患者，其比例均大于青年、中年患者，且大于70%。室上性心动过速、心房颤动合并心室预激更多见于青中年患者。176例严重

10、的缓慢性心律失常：114例诊断为病窦综合征、高度和(或)三度房室传导阻滞，符合植入性心脏起搏器治疗的类适应证，其中91例植入永久起搏器，6例紧急接受外科手术的患者植入临时起搏器，3例夜间频发窦性停搏的患者诊断为重度阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征，经夜间佩戴呼吸机或耳鼻喉科治疗后，夜间长 间期消失。97例疑似急性冠脉综合征：62例诊断为急性心肌梗死，及时接受经皮腔内冠状动脉成形术或经皮冠脉介入术治疗；2例诊断为主动脉夹层动脉瘤，接受外科手术治疗；6例经进一步检查排除急性冠脉综合征。7例室上性心动过速患者接受射频消融治疗。3例严重高钾血症患者，心电图表现为窦室传导，接受紧急血液透析治疗。44例非心

11、脏起搏器治疗I类适应证患者、33例拒绝安装起搏器或冠脉介入诊治的患者、45例严重快速性心律失常患者、5例严重电解质紊乱患者、4例 QT 间期显著延长患者，经积极内科治疗、处理原发病、抗凝、抗心律失常等治疗后好转。16例患者放弃抢救、自动出院。18例患者死亡由此可见心电图危急值报告制度的实施，对于及时发现患者的严重异常情况，积极防控不良后果，抢救患者生命，具有重要临床意义。2. 基本案情患者徐某某因“发现黑便1天”于2015年1月16日09:50由120送至苏大双医院急诊，医方根据主诉、病史、查体，拟诊“黑便待查”，予完善血常规、血生化等相关检查，及给予制酸、止血等对症处理，并于10:50请消化

12、科会诊。医方消化科结合病史、血生化及直肠指检，拟诊“下消化道出血，高钾血症，酸中毒”，建议纠酸，急查动脉血气，及收住ICU，并给予葡酸钙、碳酸氢钠等措施。后患者于13:55至医方急诊ICU，诊断“肾功能不全、低血糖昏迷、消化道出血、乳酸性酸中毒、高血压、心功能不全、肺部感染”。15时20分结束抢救，临床死亡。死亡诊断:心源性碎死，肾上腺功能不全，低血糖昏迷，乳酸酸中毒，高钾血症，心功能不全。.医疗鉴定江苏省医学会于2017年4月27日作出医疗损害鉴定书，认为患者死亡后未做尸体解剖，确切死亡原因不明确。专家组依据现有资料推断患者的死亡原因可能为:心源性猝死，恶性心律失常。考虑其本身疾病状态是根本

13、性因素，苏大某医院的诊疗行为存在过错，而医方对患者高钾血症的处理不够及时，与患者死亡也有一定因果关系，但属轻微因素。医学意见 2015年1月16日10点55分第一次报告患者血钾6.17mmo1/L，医方违反危急值报告制度，13时才给予患者葡酸钙、碳酸氢钠等处理，存在过错。九、危急值报告目前存在的问题：(一) 培训不到位，部分职工对危急值项目与范围模糊不清。(二)医技人员重视程度不够，对危急值辨别能力不足，传递与执行不畅，主动参与临床诊疗意识不强，以致出现漏报、迟报、错报。(三)危急值登记本登记不规范，如字迹潦草、错误、签名不全或难以辨认、时间节点不吻合。(四)医技科室与临床科室之间、医生与护士

14、之间沟通不到位，导致处置流程不连续。(五)伪“危急值”出现难以杜绝。(六)危机至处置记录不规范、为对危急值进行全程追踪检查以及处置后无效果评价。(七)职能部门监管不到位。科室质控管理不力，不能及时纠正或整改危急值处置流程中出现的问题。对策：1、组织医护人员学习本地区或本医院制定的危急值报告制度，加深对于危急值的正确认识理解2、加强和病人及检验科室的沟通，提高标本留取的质量3、加强法律意识，严格执行危急值报告制度4、形成常态化的严格监管，定期组织人员对各临床医技科室进行现场督查5、对于护士要转变观念，发挥护理独立性，接到危急值报告电话后，及时报告，立即监护病人。具体做法案例：例:护士接获低钾血症

15、的“危急值”报告1首先复述核实无误并正确记录“危急值”报告2立即汇报床位医生( 或值班医生)并记录(由医生在危急值登记本上签名)3通知责任护士，及时查看病人，了解患者有无腹胀、恶心呕吐、乏力嗜睡等低钾表现，初步分析引发低钾血症的原因。4测量脉搏，必要时心电监护。低钾时脉搏缓而弱，心电图显示T波低平，出现U波。5医生查看病人后下达口服和静脉补钾医嘱。6立即遵医嘱用药，严格掌握静脉补钾原则(速度不宜过快，每小时不超过1.5g，剂量不宜过多每日不超过68g，浓度不宜过高不超过3g/L，见尿补钾，尿量超过30ml/h)，配送药片指导患者餐后服药减少胃肠道反应。7此时已了解患者近几日进食较少，且长期应用排钾利尿剂，遵医嘱停用排钾利尿剂并告知患者，指导进食含钾丰富食物如香蕉、橙汁、红枣、香菇等等。8密切观察患者病情，注意病人安全，防体位性低血压及乏力甚至跌倒，加强陪护。了解低钾症状有无改善，及时抽血复查电解质。