血液透析网络登记表

1、基本信息 填写日期 年 月 日姓名姓名简写性别出生日期身份证登记地址其它证件类型其它证件号病案号联系人首次RRT日期联系人电话死亡日期联系人手机诊断信息原发病诊断诊断日期 年 月 日描述：原发性肾小球疾病继发性肾小球疾病急性肾炎综合症高血压肾损害急进行肾炎综合症糖尿病肾病复发性和持续性血尿狼疮性肾炎慢性肾炎综合症过敏性紫癜肾炎肾病综合症其它：非持续性的肾炎综合症孤立性蛋白尿遗传性肾病：病理诊断诊断日期 年 月 日膜性肾病膜增生性肾炎系膜增生性肾炎IgA肾病慢性小管间质性肾炎其它 描述：并发症诊断诊断日期 年 月 日心律失常肾性贫血心功能不全骨矿物质代谢紊乱急性左心衰竭高血压缺血性心肌病低血压心

2、包炎淀粉样变性脑梗塞心血管系统：脑出血神经系统：神经病变其它：尿毒症脑病传染病诊断诊断日期 年 月 日丙肝乙肝艾滋病梅毒其它肿瘤诊断诊断日期 年 月 日消化系统呼吸系统血液系统泌尿系统其它 描述过敏诊断诊断日期 年 月 日透析器材透析膜：消毒剂：EO / 过氧乙酸药物过敏抗生素：静脉铁剂：其它：转归诊断日期 年 月 日退出脱离透析转为腹膜透析放弃治疗其它肾移植转出转出地点：转出原因：死亡主要死亡原因：次要死亡原因：血透信息血管通路临时中心静脉置管长期中心静脉置管自体内瘘移植血管内瘘颈内静脉颈内静脉前臂前臂股静脉股静脉上臂上臂锁骨下静脉锁骨下静脉下肢下肢颈外静脉颈外静脉左 右左 右左 右左 右超

3、声 X线 盲穿超声 X线 盲穿端侧 端端端侧 端端建立时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日改变原因直接穿刺：是 / 否透析处方处方日期： 年 月 日HD 次/周 小时/次HDF1次/周1次/2周1次/4周其它小时/次HP1次/周1次/2周1次/4周其它小时/次透析浓缩液A液商品化成品商品化干粉中心供液自行配制B液商品化成品商品化干粉中心供液自行配制处方日期： 年 月 日透析液K+2.03.04.0透析液Ca+1.251.51.75含糖透析液：是 / 否氨基酸透析液：是 / 否透析器处方日期： 年 月 日国产 / 进口高通量 / 低通量一次性使用 / 复用膜材料合成膜 / 醋酸纤

4、维素膜 / 血仿膜 / 其它膜面积1.21.4 / 1.61.8 / 1.8血压测量每月登记1次登记日期 年 月 日HD前收缩压mmHgHD前舒张压mmHgHD后收缩压mmHgHD后舒张压mmHg非透析日收缩压mmHg非透析日舒张压mmHg透析充分性每3个月登记1次登记日期 年 月 日身高 米体重 kgHD前BUN mmol/LHD后BUNmmol/L透析时间 小时超滤量 L抗凝剂每3个月登记1次登记日期 年 月 日肝素首剂 mg追加剂量 mg/h低分子肝素首剂 IU其它首剂 mg追加剂量 mg/h干体重每月登记1次登记日期 年 月 日干体重 kg治疗信息促红素 IU/次 次/周 次/2周 皮

5、下 / 静脉国产益比奥济脉欣宁红欣其它：进口利血宝达依泊汀受体激动剂其它：铁剂 口服 mg/次 次/天静脉 mg/次 次/周 次/2周次/4周蔗糖铁右旋糖酐铁葡萄糖醛酸铁其它：抗高血压药CCB处方日期： 年 月 日硝苯地平 mg/次 次/天尼群地平 mg/次 次/天氨氯地平 mg/次 次/天尼卡地平 mg/次 次/天非洛地平 mg/次 次/天其它 mg/次 次/天ACEI/ ARB处方日期： 年 月 日卡托普利 mg/次 次/天依那普利 mg/次 次/天贝那普利 mg/次 次/天雷米普利 mg/次 次/天福幸普利 mg/次 次/天其它 mg/次 次/天氯沙坦 mg/次 次/天缬沙坦 mg/次

6、次/天厄贝沙坦 mg/次 次/天替米沙坦 mg/次 次/天奥美沙坦 mg/次 次/天其它 mg/次 次/天-阻滞剂处方日期： 年 月 日哌唑嗪 mg/次 次/天酚妥拉明 mg/次 次/天妥拉唑啉 mg/次 次/天乌拉地尔 mg/次 次/天萘哌地尔 mg/次 次/天其它 mg/次 次/天-阻滞剂处方日期： 年 月 日普萘洛尔 mg/次 次/天阿替洛尔 mg/次 次/天美托洛尔 mg/次 次/天比索洛尔 mg/次 次/天塞利洛尔 mg/次 次/天其它 mg/次 次/天-阻滞剂处方日期： 年 月 日卡维地洛 mg/次 次/天阿罗洛尔 mg/次 次/天拉贝洛尔 mg/次 次/天其它 mg/次 次/天中

7、枢性降压药处方日期： 年 月 日可乐定 mg/次 次/天甲基多巴 mg/次 次/天利尿剂处方日期： 年 月 日呋塞米 mg/次 次/天布美他尼 mg/次 次/天氢氯噻嗪 mg/次 次/天螺内酯 mg/次 次/天氨苯蝶啶 mg/次 次/天其它 mg/次 次/天活性维生素D处方日期： 年 月 日口服罗盖全盖三醇ug/次次/天次/周次/2周口服阿法迪三ug/次次/天次/周次/2周静脉溉纯ug/次次/天次/周次/2周钙剂 g 次/天 次/周 次/2周降磷药物 mg/次 次/天 次/周 次/2周碳酸钙司维拉姆醋酸钙碳酸镧其它钙剂碳酸钙维生素D铝制剂其它实验室检查钙磷代谢检测日期： 年 月 日正常值血总钙

8、mmol/L血磷mmol/LiPTHpg/ml铁代谢检测日期： 年 月 日血清铁总铁结合力转铁蛋白饱和度铁蛋白生化检查检测日期： 年 月 日HD前尿素氮mmol/LHD后肌酐umol/L血总蛋白g/L血白蛋白g/LASTIU/LALTIU/LTBumol/L甘油三酯mmol/L总胆固醇mmol/L低密度脂蛋白mmol/L高密度脂蛋白mmol/L血糖mmol/L血钾mmol/L血钠mmol/L血氯mmol/L二氧化碳mmol/L乙肝两对半检测日期： 年 月 日HBsAg阳性弱阳性阴性Anti-HBs阳性弱阳性阴性HBeAg阳性弱阳性阴性Anti-HBe阳性弱阳性阴性Anti-HBc阳性弱阳性阴性HBV-DNA检测日期： 年 月 日HBV-DNA×10cop