室性心律失常诊疗指南

1、室性心律失常 诊疗指南室性期前收缩【临床表现】1. 可有心悸，脉搏脱漏等2. 听诊心律不齐3. 各种心脏病：心肌炎、心肌病、冠心病、心脏瓣膜病、二尖瓣膜脱垂、高血压心脏病等4. 电解质紊乱，过量烟酒，药物，麻醉，手术等5. 正常人，心室内假腱索等【辅助检查】1. 心电图2动态心电图3病因及诱因检查【诊断】1. 提前出现宽大畸形的 QRS 波群，时限大于 0.12s2. 配对间期固定（若配对间期不等，可见于多源性室早或室性并行心律）3. 完全性代偿间歇（插入性室性早搏例外）5. 室性早搏可分为单形性，多形性或多源性；二联律，三 联律；成对，成串等。6. 室性并行心律：配对间期不等，相差大于 0.

2、12s ；长的 两个异位搏动之间距是短的两个异位搏动之间距的整数倍； 可有室性融合波。【治疗】1. 纠正一过性可逆诱因，如电解质紊乱，缺氧，药物中毒 等。2. 无器质性心脏病，不必使用抗心律失常药物；减轻患者焦虑与不安；必要时可用B受体阻滞剂。3. 急性心肌梗死：出现频发、多源、配对、成串或 R-On-T 室性早搏，并非引起致命性室性心律失常先兆，不主张使用 利多卡因，除非引起血液动力学紊乱，否则不必急于处理。急性心肌梗死合并室性早搏，早期应用B受体阻滞剂。若合 并心力衰竭，则不宜用B受体阻滞剂，着重改善血流动力学 障碍4慢性心脏病变：病因治疗；二尖瓣脱垂者，首选B受体阻滞剂；心肌梗死后病人频

3、发室早，有过晕厥史，可考虑 ICD或胺碘酮；B受体阻滞剂对室早疗效不显著，但可降低 心梗后猝死率、再梗率和死亡率。室性心动过速【临床表现】1. 可无症状或出现血液动力学紊乱，低血压，晕厥，阿斯 综合征等2. 第一心音强弱不等，可闻及大炮音，颈静脉搏动与第一 心音不一致3. 各种心脏病，冠心病、心急梗死、心肌病、心力衰竭、 二尖瓣脱垂、心脏瓣膜病等4. 电解质紊乱，代谢障碍，药物中毒等5. 遗传性病变，长 QT综合征，Brugada综合征等6. 极少数未发现病因，称为特发性室速辅助检查】1. 心电图2. 动态心电图3. 心电生理检查4. 病因及诱因检查【诊断与鉴别】1. 3 个或 3 个以上的室

4、性早搏连续出现2. QRS 波群形态异常，时限大于 0.12s 。室率通常为 100250 次/ 分，心律规则或略有不齐3. 房室分离，若心室搏动逆传心房， P 波与 QRS 波群有关， 可出现 1 ：1 或 2：1 室房传导4. 可有心室夺获和室性融合波。5. 室速可分为单形性和多形性，双向性，尖端逆转型等。6. QRS 波群形态在胸前导联具有同向性时，如主波全部向上或全部向下，支持室速。7. 心电生理检查 HV 间期有助于室上速与室速鉴别。治疗】1. 诱因和病因治疗，纠正低钾，休克等2. 伴有血液动力学紊乱 （休克， 心绞痛， 肺水肿， 晕厥等）， 首选电复律。洋地黄中毒引起室速，不宜电复

5、律。3. 无器质性心脏病，非持续性室速，无症状或无血液动力 学紊乱，处理原则同室性期前收缩相同。4. 持续性室速，无论有无器质性心脏病，药物治疗等5. 急性期终止室速发作，选用胺碘酮或川类抗心律失常药 物。胺碘酮负荷量 15mg/min ，10 分钟，然后 1mg/min ，6 小时， 0.5mg/min18 小时。若室速不能终止，重复负荷量。利多卡因和普罗卡因酰胺可试用。若药物无效，电复律 或心内超速起搏。6. 长期治疗，预防复发 有症状的非持续性室速，选用B受体阻滞剂。若不能耐受B受体阻滞剂可用I c类药物，Sotalol和胺碘酮。若病人有器质性心脏病，尤其是冠心病，不宜用Ic类药物，So

6、talol 有引起尖端扭转性室速的可能。 急性心肌梗死后非持续性室速伴左心功能不全，安置ICD. 持续性室速或心脏骤停复苏后患者，有器质性心脏病，首选ICD，次选胺碘酮，禁选I类抗心律失常药物。 特发性室速选择射频消融术。 针对缓慢性心律失常基础上出现的室速，可考虑安装起搏器，并合用抗心律失常药物。尖端扭转性室速【临床表现】1可有心悸，晕厥，猝死等2. 先天性3. 电解质紊乱，低钾等4. 药物，抗心律失常药物（I A、I C、川类），吩噻嗪，三环类抗抑郁药，抗组胺药物等约 50 种5. 严重心动过缓6. 伴 QT 间期延长 （ 持续或间歇 ）【辅助检查】1. 心电图2. 动态心电图3. 诱因及

7、病因检查【诊断与鉴别】1. 发作时 QRS 波群的振幅与波群呈周期性改变，宛如围绕 等电位线扭转，频率 200250 次/ 分。2. 可发生窦性心动过缓或完全性传导阻滞基础上。3. QT 间期通常大于 500ms，u 波明显， TU 波融合，有时 这种异常仅出现在心动过速前一个心动周期。4. 心动过速发作时具有长短周期现象。5. 晚发的室性早搏落到 T 波终末部分可诱发心动过速6. 少见类型：短联律间期的尖端扭转性室速，其前无长间 歇或心动过速，配对间期极短，易发展为室颤。7. 无 QT 间期延长的多形性室速有时类似于尖端扭转性室 速，但并非尖端扭转性，应予以鉴别。【治疗】1. 纠正可逆性诱因

8、及病因2. 首选硫酸镁静注（硫酸镁 2g ，稀释至 40ml ，缓慢注射，8mg/min， iv.drip ）。3. 缓慢心律失常时，临时选用异丙基肾上腺素或阿托品或 起搏治疗。4. 先天性长QT综合征者，可选用B受体阻滞剂，或左颈胸 交感神经切断术， ICD 等。室扑室颤【临床表现】1. 意识丧失，抽搐，呼吸不规则或停顿甚至死亡2. 心音消失，脉搏摸不到，血压测不出，瞳孔散大，对光 反射消失等。3. 常见于冠心病及其它器质性心脏病。4. 药物：抗心律失常药物，如引起 QT延长与尖端扭转性室 速的药物等。5. 严重缺氧，缺血，休克，电击，手术，麻醉等。6. 预激综合征合并房颤伴极快速的心室率7

9、. 各种疾病临终前。8. 不明原因室颤发生于婴儿，年轻人，运动员，无器质性 心脏病者。【辅助检查】1. 心电图2. 诱因及病因检查【诊断与鉴别】1. 心室扑动呈正弦波图形，波幅大而规则，频率150 300次/分，不能区分 QRS波群与ST-T波群，很快转为室颤。2. 心室颤动 :P-QRS T 波群完全消失，代之以形态，振幅 和间期绝对不规则的小振幅波，频率约为250 500 次/分，持续时间较短，若不及时抢救，很快，心电活动消失。【治疗】 立即进行心肺脑复苏，参见有关章节。电除颤；若无效，静 注肾上腺素， 再次电除颤； 若无效， 静注胺碘酮后电除颤等。室内传导阻滞临床表现】1. 右束支传导性

10、阻滞多见于肺动脉高压，风心病，先心病， 高血压性心脏病，冠心病，肺心病，大面积肺梗死等，正常 人亦可出现。2. 左束支传导阻滞见于急性心肌梗死，心力衰竭，高血压 性心脏病，风心病等3急性感染，药物中毒，手术损伤等等。3. 双分支和不完全性三分支传导阻滞，可无症状。4. 原发性传导束传导退化症（ Lenegre 病）：左室支架硬化 症（ Lev 病）可出现室内传导阻滞等。5. 完全性三分支传导阻滞：临床表现类似完全性房室传导 阻滞，心室频率慢，可有晕厥，阿斯综合征等。【辅助检查】1. 心电图2. 动态心电图3. 心电生理检查4. 病因检查诊断与鉴别】1. 右束支传导阻滞：QRS时限0.12s ;

11、 V1-2导联呈rsR型，或R波宽大有切迹，ST-T波段与QRS主波方向相反；V5、V6导联和I、aVL导联S波增宽、粗钝。不完全性传导阻滞时，QRS时限<0.12s，余同前。2. 左束支传导阻滞： QRS时限0.12s ; V5、V6导联R 波 增宽，有切迹或粗钝， T 波与 QRS 波主波方向相反； V1、V2 导联 QS 型或 rS 型。不完全性左束支传导阻滞时，图形 与上述相似，但 QRS<0.12s。3. 左前分支传导阻滞：额面平均QRS电轴左偏达450900;I、aVL导联呈qR型，口、川、aVF导联呈rS型；QRS 时限 <0.12s。4. 左后分支传导阻滞：额面平均QRS电轴右偏达土 1200; I、 aVL导联呈RS型，H、m、aVF导联呈qR型；QRS时限<0.12s。排除其它原因引起的电轴右偏，如右室肥胖，侧壁心梗等。5. 双分支传导阻滞与三分支阻滞：室内传导系统中任何两 分支同时发生阻滞称为双分支传导阻滞，最常见为右束支传 导阻滞合并左前分支阻滞。三分支若同时发生阻滞，则表现 为完全性房室传导阻滞，由于阻滞分支的数量、程度、是否 间歇发作等不同情况组合，可有不同心电图改变。右束支传 导阻滞与左束支传导阻滞交替出现时，双束支传导阻滞可成 立。