环境保护税基础信息采集表

1、环境保护税基础信息采集表*纳税人名称*统一社会信用代码（纳税人识别号）*行政区划*是有米用抽样测算法计算是口否口*主要污染物类别大气污染物水污染物口固体废物口噪声口纳税人环保联系人纳税人环保联系人联系电话*是否取得排污许可证是口否口排污许可证副本编号产经营场所方效期起*排放口排放口税源编号排放口编号*排放口名称*所处街乡排放口位置排放口地理坐标*排放力式排放去向许可证管控要求大气污染物排放口类别*主管税务所（科、分局）*环境保护主管部门经度纬度填报人声明本基础信息采集表是根据国家税收法律法规及相关规定填写的，我确定它是真实的、可靠的、完整的。填报人签字或盖章：经办人：填报日期：主管税务机关：受

2、理人：受理日期：年月日本表一式两份，一份纳税人留存，一份税务机关留存。填表说明：1. 本表依据中华人民共和国税收征收管理法、中华人民共和国环境保护税法制定。发生环境保护税纳税义务的纳税人，在首次办理环境保护税申报时填报本表，列入本表填报范围的环境保护税基础信息发生变化时，纳税人在下次办理环境保护税纳税申报时填报其变更信息。本表包括四个附表，附表一为大气、水污染物基本信息采集表，附表二为固体废物基本信息采集表，附表三为噪声基本信息采集表，附表四为排污系数基础信息表。根据主要污染物类别填写附表一至附表三，采用排污系数法需填报附表四。纳税人有多个排污许可证信息的，需要完整填报其所有的排污许可信息，排

3、放口及排污许可证无法在单张纸质表填报的，可以按本表格式增加行数填报。按次申报企业无需填写环境保护税基础信息采集表。2. 表内打*的为必填项，其余全部为非必填项。其中，排污许可证及排污许可证的相关排放口信息栏次为取得排污许可证的纳税人填报。3. “纳税人名称”：按税务登记证件所记载纳税人的全称填写。4. “统一社会信用代码（纳税人识别号）”：已有统一社会信用代码的，填写统一社会信用代码；未取得统一社会信用代码的，填写纳税人识别号。5. “行政区划”：填写申报单位所在的行政区划，应具体到县（旗、区）。6. “是否采用抽样测算法计算”：单项选择项，分为是或否。按照环境保护税法第十条第四项，属于环境保

4、护税法附表四及所在省级环保部门制定的抽样测算法确定的，纳税人填报“是”。7. “主要污染物类别”：分为大气污染物、水污染物、固体废物、噪声，可单选或多选。8. “纳税人环保联系人”：该纳税人的环保业务主要管理人员。9. “纳税人环保联系人联系电话”：该纳税人的环保业务主要管理人员联系电话。10. “是否取得排污许可":按照取得排污许可证的情况单项选择，勾选是或者否。11. “排污许可证副本编号”：有排污许可证的纳税人必填。填写排污许可证副本的编号，取得排污许可证的纳税人填写。12. “生产经营场所地址”：有排污许可证的纳税人必填。是指纳税人实际生产经营所在地址，应具体到县（旗、区）、

5、乡（镇）、街（村）和门牌号码，在同一行政区划有多个生产经营地址的，按照主要的生产经营地址填写。13. “有效期起止”：有排污许可证的纳税人必填。填写排污许可证载明的有效期起止时间。14. “排放口大类”：分大气污染物排放口、水污染物排放口、噪声三类。15. “排放口税源编号”：纳税首次申报时无需填写，由税务机关的管理系统根据纳税人的排放口信息赋予编号，包含各附表的排放口税源编号及噪声源税源编号。16. “排放口编号”：有排污许可证的纳税人必填。有排污许可证的，填写排污许可证载明的大气、水污染物排放口编号；无排污许可证的，按排放口规范化整治的大气、水污染物排放口编号填报。17. “排放口名称”：

6、填入纳税人的排放口名称。18. “所处街乡”：填入排放口所在街道乡镇。19. “排放口位置”：无排污许可证的纳税人必填。描述排放口的具体位置。20. “经度”、“纬度”：有排污许可证的纳税人必填。有排污许可证的，按照排污许可证载明的经度、纬度；无排污许可证的的，可按排放口具体位置填写经度、纬度。21. “排放方式”：排放口大类为大气污染物排放口时，填写“有组织排放”或者“无组织排放”。排放口大类为水污染物排放口时，填写“直接排放”、“间接排放”、“不外排”。有排污许可证的，按照排污许可证载明排放方式填写；无排污许可证的，按照实际排放情况填写。22. “排放去向”：排放口大类为水污染物排放口时必填，根据污水排放去向代码表填写：排至厂内综合污水处理站、直接进入海域、直接进入江河、湖、库等水环境、进入城市下水道（再入江河、湖、库）、进入城市下水道（再入沿海海域）、进入城乡污水处理厂、直接进入污灌农田、进入地渗或蒸发地、进入其他单位、工业废水集中处理设施、其他（包括回喷、回填、回灌、回用等）。23. “许可证管控要求”：有排污许可证的纳税人必填。按照排污许可证填写“主要排放口”、“一般排放口”、“设施和车间排放口”。24. “大气污染物排放口类别”：排放口大类