外斜视诊疗指南

1、外斜视诊疗指南、间歇性外斜视【概述】 外斜视在婴幼儿较内斜视少见，但随年龄增加发病率逐 渐升高。 患者可由外隐斜进展为问歇性外斜视.也可以一发病即为间歇性外斜视。间歇性斜视根据视远、视近时斜视度的 不同。临床可分为 4种类型 :1. 基本型视远、视近时的斜视度基本相等。2. 分开过强型视远时比视近时斜视度大于 153集合不足型视近时比视远时斜视度大于 15。4.假性分开过强型 视远时斜视度明显大于视近时斜 视度，但单眼遮盖 1 小时或双眼配戴 +3D 球镜后，视远、视 近时的斜视度基本相等。【临床表现】1. 强光下喜闭一眼。2. 控制正位时有一定的双眼视功能。眼位偏斜时偏斜眼可以有抑制，保持正

2、常的视网膜对应，没有或很少有弱视。3. 无明显屈光不正，眼位偏斜与屈光不正无特殊联系。 【诊断要点】1. 可以发病较早，如 1 岁内出现，但发现较晚。2. 眼斜频率随年龄增大逐渐增加。3. 由于受融合控制斜视度数变化较大， 疾病、 疲劳及充分 破坏融合时斜视度暴露充分。【治疗方案及原则】1. 以手术治疗为主，手术时机应掌握在双眼视功能受损 前。提倡早期手术。2. 集合训练可能有暂时效应， 但不能矫正眼位， 不要因集 合训练而延误手术时机。手术前尤其不应进行集合训练，否 则容易出现手术后过矫。二、恒定性外斜视【概述】 恒定性外斜视较间歇性外斜视少见，可以生后即出现或 由间歇性外斜视进展而来。外斜

3、视不能控制，眼球运动无明 显限制，合并垂直斜视者可能有斜肌异常。交替性外斜视时 弱视不常见，单眼外斜视可以合并斜视性弱视。根据视远、 视近时斜视度的不同，恒定性外斜视也像间歇性外斜视一样 可分为基本型、分开过强型、集合不足型和假性分开过强型 四种类型。【临床表现】1. 外斜的程度变化较大，单一眼视力较差时，偏斜度数 较大。2. 经常为双眼交替偏斜，所以弱视不常见。合并屈光参 差或单眼斜视时，可以出现弱视。3.5 岁前出现眼位偏斜者可以有抑制存在，5 岁后发病可以有复视存在。4.可以合并垂直偏斜。【诊断要点】1. 外斜视恒定存在，眼位不能被融合机制控制。2. 先天性恒定性外斜视常合并存在神经损害

4、，应请神经 科会诊。3. 应进行屈光检查，以发现屈光参差或弱视。【治疗方案及原则】1. 治疗以手术为主。2. 单眼视力差者手术后眼位欠稳定， 有时尚需二次手术第六节 眼睑与睫毛位置异常一、倒睫与乱睫【概述】倒睫是指睫毛向后生长， 乱睫是指睫毛 .不规则生长。者都致睫毛触及眼球的不正常状况。凡能引起睑内翻的各种原因均能造成倒睫，如沙眼、睑缘炎、睑腺炎、睑外伤或睑 烧伤等。乱睫也可由先天畸形所引起。【临床表现】1. 倒睫多少不一，少的仅 12 根，多至全部睫毛受累。2. 常有眼痛、流泪和异物感。3. 睫毛长期摩擦眼球，导致结膜充血、角膜浅层混浊、 血管新生、上皮角化和溃疡。【诊断要点】 肉眼下检查

5、即可发现倒睫或乱睫。【治疗方案及原则】1. 如仅有 12 根倒睫，可用拔睫镊拔除。重新生长时， 可予再次拔除。2. 较彻底的治疗应采用电解法， 破坏倒睫的毛囊， 减少 睫毛再生的机会。3. 如倒睫较多， 应予手术矫正， 方法与睑内翻矫正术相 同。或在手术显微镜下切开倒睫根部，清除毛囊。二、睑内翻【概述】 睑内翻指眼睑特别是睑缘向眼球方向卷曲的位置异常。睑内翻和倒睫常同时存在。睑内翻分为三类 :1. 先天性睑内翻 多见于婴幼儿，大多由于内眦赘皮、 睑缘部轮匝肌过度发育或睑板发育不全所致。如果婴幼儿较 胖，鼻梁发育欠饱满，可引起下睑内翻。2. 痉挛性睑内翻 多发生于下睑，常见于老年人，是由于下睑缩

6、肌无力，眶隔和下睑皮肤松弛失去牵制眼睑轮匝肌 的收缩作用，以及老年人眶脂肪减少、眼睑后面缺少足够的 支撑所致。3. 瘢痕性睑内翻上、下睑均可发生。由睑结膜及睑板 瘢痕性收缩所致。最主要是由沙眼引起。此外，结膜烧伤、结膜天疤疮等病之后也可发生。【临床表现】1. 先天性睑内翻常为双侧， 痉挛性和瘢痕性睑内翻可为 单侧。2. 患眼有畏光、流泪、刺痛、眼睑痉挛等症状。3. 睑板特别是睑缘部睑板向眼球方向卷曲。4. 倒睫摩擦角膜， 角膜上皮可脱落， 荧光素弥漫性着染。5. 如继发感染，可发展为角膜溃疡。6. 如长期不愈，角膜可发生新生血管，并失去透明性， 导致视力障碍。【诊断要点】 根据眼睑改变和倒睫可

7、以诊断。【治疗方案及原则】1. 先天性睑内翻随年龄增长可自行消失，不必急于手 术。如果患儿已 56 岁，睫毛仍然内翻，严重刺激角膜导致 流泪增多时，可考虑行穹隆部 -眼睑皮肤穿线术治疗。2. 痉挛性睑内翻可行肉毒杆菌毒素局部注射。如无效可 手术切除多余的松弛皮肤和切断部分眼轮匝肌纤维。如有结 膜炎症，应加以控制。3. 瘢痕性睑内翻必须手术治疗，可采用睑板楔形切除术 或睑板切断术。三、睑外翻【概述】 睑外翻指睑缘向外翻转离开眼球，睑结膜常有暴露， 常合并睑裂闭合不全。睑外翻可分为三类 :1. 瘢痕性睑外翻 系眼睑皮肤面瘢痕性收缩所致。2. 老年性睑外翻 仅限于下睑。 发生原因为老年人眼轮 匝肌功

8、能减弱，眼睑皮肤及外眦韧带也较松弛，使睑缘不能 紧贴眼球，并因下睑本身重量使之下坠而引起下睑外翻。3. 麻痹性睑外翻 也仅限于下睑。由于面神经麻痹，眼 轮匝肌收缩功能丧失，又因下睑本身重量使之下坠而发生睑 外翻。【临床表现】1. 轻者仅睑缘离开眼球，重者则睑缘外翻，部分或全部 睑结膜暴露在外，使睑结膜失去泪液的湿润，局部充血，分 泌物增加，结膜干燥粗糙，高度肥厚，呈现角化。2.泪溢。3. 严重的睑外翻常有眼睑闭合不全，使角膜失去保护， 角膜上皮干燥脱落，导致暴露性角膜炎或溃疡。【诊断要点】 根据眼睑位置的改变可以诊断。【治疗方案及原则】1. 瘢痕性睑外翻须手术治疗，游离植皮术是最常用的方 法，

9、原则是增加眼睑前层的垂直长度，消除眼睑垂直方向的 牵引力。2. 老年性睑外翻可行整形手术，作“ Z形皮瓣矫正，或“ V”“ 丫成形术。3. 麻痹性睑外翻的关键在于治疗面瘫，可涂用眼膏或牵 拉眼睑保护角膜和结膜，或做暂时性睑缘缝合。四、眼睑闭合不全【概述】 眼睑闭合不全又称兔眼，指上、下眼睑不能完全闭合， 导致部分眼球暴露的情况。最常见的原因为面神经麻痹后导 致眼睑轮匝肌麻痹， 使下睑松弛下垂。 其次为瘢痕性睑外翻。 其他原因为眼眶容积与眼球大小比例失调，如甲状腺病性突 眼、先天性青光眼、角巩膜葡萄肿和眼眶肿瘤引起的眼球突 出。全身麻醉或重度昏迷时，可发生暂时的功能性眼睑闭合 不全。少数正常人睡

10、眠时睑裂也有一缝隙， 但角膜不会暴露， 称为生理性兔眼。【临床表现】1. 轻度眼睑闭合不全时， 下方球结膜暴露， 引起结膜充 血、干燥、肥厚和过度角化。2. 重度眼睑闭合不全时， 因角膜暴露， 表面无泪液湿润 而干燥，导致暴露性角膜炎，甚至角膜溃疡。3. 眼睑不能紧贴眼球，泪小点也不能与泪湖密切接触， 引起泪溢。【诊断要点】 根据眼睑的改变和眼球暴露的状况可以诊断。【治疗方案及原则】1.首先应针对病因进行治疗。例如瘢痕性睑外翻者应手 术矫正；甲状腺病性突眼时可考虑对垂体及眼眶组织进行紧 急放射治疗，减轻组织水肿，制止眼球突出。否则可考虑眶 减压术。2. 在病因未去除前，应及早采取有效措施保护角

11、膜。轻 度患者可在结膜囊内涂抗生素眼膏，然后牵引上、下睑使之 互相靠拢，再用眼垫遮盖。或用 “湿房 ”保护角膜。3. 针刺疗法可能对部分面神经麻痹患者有效。五、上睑下垂【概述】上睑下垂指上睑的提上睑肌和Mu Iler平滑肌功能不全或丧失，导致上睑部分或全部下垂。轻者影响外观，重者部 分或全部遮盖瞳孔，则影响视功能。上睑下垂可以是先天性 的，主要由于动眼神经核或提上睑肌发育不良，为常染色体 显性遗传；也可以是获得性的，其原因有动眼神经麻痹、提 上睑肌损伤、交感神经疾病、重症肌无力及机械性开睑运动 障碍，如上睑炎性肿胀或新生物【临床表现】1.先天性上睑下垂常为双侧，但不一定对称，有时为单 侧，常伴有眼球上转运动障碍。2.双眼上睑下垂明显的患者，眼睑皮肤平滑、薄且无皱 纹。3. 如瞳孔被眼睑遮盖，患者常有额肌紧缩，形成较深的 横行皮肤皱纹，牵拉眉毛向上呈弓形凸起，以此提高上睑缘 位置，或仰头视物。4. 获得性上睑下垂多有相关病史或伴有其他症状，如动 眼神经麻痹可能伴有其他眼外肌麻痹；提上睑肌损伤有外伤 史；交感神经损害有 Horner 综合征； 重症肌无力所致的上睑 下垂具有晨轻夜重的特