高血压病中西医结合治疗体会.总结

1、高血压病中西医结合治疗体会高红勤、肖鹏、郭艳、高甜甜、陈晓玲、唐涵芬、顾娴、朱建良、唐安、徐丹（太仓市中医医院215400）【摘要】 目的 ：总结 20 年治疗高血压病经验体会， 初步探讨中医药在高血压病治疗中的作用与定位、辨证治疗方案。方法 ：对本院门诊近20 年所治疗的确诊高血压病患者 555 例通过问卷调查、体检、辅检等随访观察治疗前后各指标变化。结果 ：眩晕、头痛、心悸、胸闷、腰酸、耳鸣、乏力、失眠、肢麻、夜尿频位于高血压患者常见症状前 10 位。通过中药辨证施治与西药降压结合， 绝大部分症状都能完全缓解。除耳鸣、夜尿频外，显效率均达到 95%以上，总有效率均在 96%以上。降压总有效

2、率 89.19%。血压达标率77.66%。 脑梗塞 10 人 11 人次，无偏瘫。 4 例死亡，其中1例明确为脑血管性死亡。无心梗病例。结论 ：高血压病患者以阴虚阳亢为常见病机；气血失调、痰浊阻滞为重要病理因素； 不良生活方式是生痰之因；中西医结合可提高疗效， 减少事件发生及死亡率，提高患者生活质量。高血压及其并发症是可防可控的。关键词高血压病；中医治疗；有效率；达标率；事件发生率1992 年我院开设心血管门诊， 20 年来诊治高血压病患者数千人。 2009 年开始收集病人资料，截止 2011 年 5 有底资料完整者有 555 例，通过回顾性分析研究，对高血压病中西医结合治疗略有体会，现报告如

3、下：1 资料与方法1.1 一般资料本组患者男255 例，女 300 例，初诊时平均年龄 （54.35 ± 11.49 ）岁，病程（ 5.51 ±7.48 ）年，疗程 6 个月至 19 年，平均（ 4.41 ± 3.38 ）年。合并脂肪肝184 例，胆结石33 例，肾结石 13 例，肾囊肿39 例，糖尿病50 例，冠心病9 例，脑卒中31 例，短暂性脑缺血发作6例，血脂异常333 例。1.2治疗方法中医辨证治疗将高血压病分为以下六种证型：肝阳上亢型 ：眩晕耳鸣，头胀头痛，面红目赤，烦躁易怒，肢体震颤，失眠多梦，舌红苔黄，脉弦。治予平肝潜阳，常用方为镇肝熄风汤、天麻钩

4、藤饮。常用药物：天麻、钩藤、龙骨、牡蛎、龟板、石决明、玄参、白芍、桑寄生、杜仲、怀牛膝、茯苓等。肝肾阴虚型 ：眩晕头痛，两目干涩，视物模糊，耳鸣耳聋，腰膝酸软，口干心烦，失眠健忘，舌红少苔，脉细弦等。治予滋养肝肾，滋水涵木，常用方如左归丸、杞菊地黄丸。常用药物：生地、熟地、山萸肉、山药、枸杞、白菊花、丹皮、牛膝、菟丝子、泽泻、龟板等。痰浊壅盛型 ：眩晕头重，视物旋转，胸闷脘痞，泛恶呕吐，纳呆或见便溏，神萎嗜卧，苔腻或白或黄，脉弦滑或濡细。治予燥湿化痰，健脾和胃。常用方如半夏白术天麻汤、泽泻汤。常用药物：半夏、白术、茯苓、天麻、陈皮、泽泻等。气血两虚型 ：眩晕头痛，遇劳辄发，动则加重，面色无华，

5、神倦乏力，气短懒言，心悸失眠，舌淡胖，苔薄白，脉细弱。治予益气养血，健脾养心。常用方如归脾汤。常用药物：黄芪、党参、白术、茯神、当归、木香、远志、酸枣仁、炙甘草、红枣等。瘀血阻络型 ：眩晕日久，头胀疼痛，或痛如针刺，面晦唇暗，胸闷胸痛，心悸怔忡，肢体麻木，女性月经不调，舌质暗红，或有瘀点瘀斑，脉细涩或结代。治予活血通络。常用方如血府逐瘀汤、桃红四物汤。常用药物：当归、赤芍、川芎、生地、桃仁、红花、枳壳、柴胡、桔梗、牛膝、丹参等。阳气虚衰型： 眩晕心悸， 神疲乏力， 气短自汗， 面白无华， 或面部肢体浮肿， 腰膝酸软，畏寒肢冷，小便清长，或夜尿频多，大便溏薄，舌淡质胖，苔白，脉细弱或沉迟。治予育

6、阴温阳，常用方如金匮肾气丸、二仙汤等，常用药物：熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、附子、桂枝、仙茅、仙灵脾、巴戟天、杜仲、菟丝子等。生活方式干预和心理疏导所有患者均给予生活方式干预和心理疏导：戒烟限酒，荤素合理搭配，清淡饮食，适当运动，控制体重，减轻精神压力，保持心理平衡。降压西药使用对于 2、3 级高血压患者或1 级高血压患者经生活方式干预和中药治疗3 个月血压不能有效控制者均予口服降压西药治疗。对于正在服用降压西药者根据病情调整用药。常用降压西药如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂、 - 受体阻滞剂等。1.2 疗效判断1.2.1 血压疗效判定标准参照卫生部中药

7、新药临床研究指导原则1 ，显效：舒张压下降10mmHg以上，并达到正常范围；舒张压虽未降至正常但已下降20mmHg或以上。有效：舒张压下降不及 10mmHg，但已达到正常范围；舒张压较治疗前下降10-19mmHg，但未达到正常范围；收缩压较治疗前下降30mmHg以上；无效：未达到以上标准者。1.2.2 血压达标率参照2010 年修订版中国高血压防治指南血压 140/90mmHg、糖尿病者130/80mmHg、 65 岁以上老人 150/90mmHg为血压达标。1.2.3 症状分级量化及疗效标准参照卫生部 中药新药临床研究指导原则1 结合我们前期所作调查，对高血压患者常见症状分级量化，见表1。表

8、 1症状分级量化标准症状轻中重眩晕眩晕时作时止眩晕旋转，不能行走眩晕欲仆，不能站立头痛轻微头痛，时作时止头痛可忍，持续不止头痛难忍，上冲巅顶腰酸晨起腰酸，捶打可止持续腰酸，劳作加重腰酸如折，休息不止乏力微觉乏力乏力不欲劳作乏力不欲行走胸闷轻微胸闷胸闷明显，时作太息胸闷如窒心悸偶见轻微心悸心悸阵作心悸怔忡失眠睡眠稍有减少时见失眠不能入睡耳鸣耳鸣轻微耳鸣重听，时作时止耳鸣不止，听力减退肢麻偶轻微肢麻肢麻阵作肢麻持续不减夜尿频夜尿 1次夜尿 2-3 次夜尿 3 次以上症状疗效标准： 显效：症状完全消失；有效：症状由重转中，或由中转轻；无效：症状无变化或加重。症状缓解半年后再次出现重复计数。1.2 统

9、计学方法采用 SPSS13.0 统计软件，数据采用均数±标准差（X± S）表示，计数资料用t 检验。2. 结果2.1 降压疗效分析： 显效 333 例，有效 162 例，无效 60 例，总有效率 89.19%。血压达标 431 例，达标率 77.66%。2.2治疗前后血压测定值比较见表 2。表 2555例高血压患者治疗前后血压变化（mmHg， X±S）组别n基线收缩压治疗后收缩压基线舒张压治疗后舒张压全部555155.71± 22.43138.02± 16.4697.76± 13.985.76± 9.17未治组 162159

10、.91± 23.43133.62± 11.48102.7± 14.7285.27± 8.25已治组 393153.98± 21.81139.83± 17.8195.72± 13.0385.96± 9.52治疗后收缩压舒张压均有明显下降，P 值均 0.001. 而未曾用药组收缩压、舒张压下降幅度均较已治疗组更大(P 值均 0.001 ）。2.3 治疗前后症状分级变化及疗效观察见表 3、 4。调查发现眩晕、头痛、心悸、胸闷、腰酸、耳鸣、乏力、失眠、肢麻、夜尿频位于高血压患者常见症状前 10 位。从表 3 可见通过中药辨

11、证施治与西药降压结合，不论轻、中、重症状都得到了有效控制，绝大部分症状都能完全缓解。从表 4 症状疗效来看，除耳鸣、夜尿频外，显效率均达到95%以上，总有效率均在 96%以上。 慢性耳鸣的治疗相对较为困难。至于夜尿频，因为初诊夜尿1 次病史中均未记录，故治疗前无轻症者，实际患者当远高于29 人次，有待以后观察记录分析。表 3治疗前后症状分级治疗前治疗后症状n轻中重轻中重眩晕5012852096163头痛126972454腰酸6741263乏力1781314613胸闷2041643914心悸2131506383失眠106515415耳鸣553816153肢麻1018515111夜尿频291910

12、822表 4症状疗效分析症状n显效有效无效总有效率（ %）眩晕5014849898.4头痛1261222298.39腰酸67642198.51乏力1781751298.87胸闷2042002299.02心悸2132026597.65失眠1061013296.23耳鸣55474492.73肢麻10197397夜尿频29179389.662.4事件分析至今脑梗塞10 人 11 人次，均以头晕为主诉， 无肢体偏瘫， 经治缓解或改善。死亡 4 例， 1 例确诊为脑出血。无心梗病例。22 例血清肌酐大于115umol/L 患者，治疗后14 例正常， 4 例改善， 2 例无变化， 2 例恶化。3 体会3.

13、1关于临床症状2现，在患者漫长病程中大都会出现各种各样与血压升高相关之症状。本组患者共发生临床症状 962 例次， 87 例始终无症状出现，仅占15.7%，且其中半数以上已有舌脉改变。眩晕、头痛、心悸、胸闷、腰酸、耳鸣、乏力、失眠、肢麻、夜尿频等位于高血压患者自觉症状的前10 位。在西药常规降压血压达标后，部分患者临床症状往往不能相应缓解，对其心理影响很大， 予中药口服后，在平稳降压同时，能使症状迅即缓解，且可减少或消除降压西药不良反应， 提高生活质量，从而建立患者对医者之信任感，增强治疗之信心与依从性。除上述症状外，其它如烦躁易怒、面红目赤、烘热多汗，面浮肢肿等，经治亦能得到有效控制。值得注

14、意的是，临床上各种证型往往不能截然分开，常合并存在，如阴虚阳亢、气虚血瘀、痰瘀互结、阴阳两虚等，需四诊合参，细细分析，灵活应用，如阴虚阳亢宜育阴潜阳，气虚血瘀需益气活血，痰瘀互结宜化痰祛瘀，阴阳两虚又需育阴助阳。对于无症状之87 例患者，如舌脉正常，除血压升高外，无其它异常体征，无明显理化检查异常，一般单纯予西药降压治疗；如已有舌脉变化，或已有血尿检测、心电图、超声等异常，我们根据舌脉改变及理化检查结果辨证与辨病相结合给予相应中药治疗，亦可改善异常舌象、脉象，改善理化检查结果，且有利于血压之达标。我们认为，舌象、脉象可作为无症状患者的辨证依据，理化辅助检查是中医四诊的延伸。3.2阴虚阳亢为基本

15、病理基础高血压患者以眩晕、头痛、心悸、乏力、失眠、腰酸、耳鸣等为主症，临床所见舌脉改变以舌红苔薄白或少、脉细弦为主， 符合阴虚阳亢之病理变化。本组患者中病机分析符合肝肾（或心肾）阴虚、肝阳上亢或阴虚阳亢者分别有196、 28、 190 人次，合计414 人次，占75%，正如国医大师周仲瑛老师所云，高血压病“病理变化主要为肝、肾、心的阴阳失调，阴虚阳亢” 3 。分析阴虚阳亢之因， 大致有以下五个方面：其一： 高血压患者有遗传性，此乃先天禀赋不足， 父母素质之偏盛偏衰影响后代，而这种偏盛偏衰往往以阴分亏虚为主，阴不制阳，肝阳上亢：其二：情志失调是高血压病的另一重要因素。过度恼怒、长期忧思、恐惧紧张

16、可致阴阳失调，气血逆乱，或肝气上逆，血随气升，阳亢于上，下汲肾阴，或气郁化火，灼津耗液，终致阴虚阳亢；其三：当代社会竟争激烈，又有巨大之物质诱惑，故劳心、劳力、房劳过度者大有人在，导致心血、肾精暗耗，阴虚则阳亢，君火旺盛，相火妄动，肝阳上亢，诱发高血压等心血管疾病乃致心脑血管突发事件的不断发生； 其四：饮食无节，起居不慎。 “以酒为浆， 以妄为常， 醉以入房， 以欲竭其精， 以耗散其真， 不知持满， 不时御神， 务快其心，逆于生乐，起居无节” ，不良生活习惯损其精，耗其真，导致阴精不足，水不涵木，阳亢风动，血压升高。其五：人体的生长壮老已与肾脏精气密切相关，随着年龄增长，肾脏精气日渐衰退，以致

17、“年四十，阴气自半” ，水不涵木，阴不敛阳，阳气亢逆而发病。本组患者中年龄大于 40 岁的有 480 人，占 86%，这和一般认为的高血压病以中老年人为主相吻合。因此，高血压病患者以阴虚阳亢为基本病理变化， 即如滋阴派代表朱丹溪所云 “阳常有余，阴常不足” 。治宜滋水涵木，平肝潜阳为大法。3.3不良生活方式是生痰之因除阴虚阳亢外，高血压病者亦多见痰浊之征象。本组患者中，痰浊、痰热内盛者分别有173、240 人次，平均体重指数为24.8 ± 2.32 ，高于正常。形体肥胖，头重胸闷，舌胖苔腻，形盛气衰，究其原因，除遗传外与不良生活方式如饮食不节、喜荤厌蔬、嗜食烟酒、起居失常、缺乏运动等

18、密切相关。长期嗜食肥甘厚味、 嗜食烟酒是滋生痰浊之主因。 胃为水谷之海， 脾司健运之职， 脾胃同居中焦，是人体对饮食受纳、消化、吸收并输布其精微的主要场所。长期嗜食肥甘厚味、嗜食烟酒可损伤脾胃，致脾胃运化失健， 食入之物不能化为精微， 反成痰湿，日久可郁而化热。痰湿阻滞，清阳不升，浊阴不降，气机升降失常，清窍失养，或痰热上蒙清窍而致眩晕重痛，形体肥胖，胸闷脘痞、身重肢麻等，因饮酒过度而突发胸痹、中风者亦时有发生。另外， 脾运化水谷精微以营养全身肌肉四肢， 使其健壮丰满， 轻劲有力。而适量运动也有助于全身气血流通，中焦脾胃运纳功能得以正常进行。如今人们的“劳力”不断减轻，体力活动减少，又缺乏体育

19、锻炼，导致人体气血运行不畅，肝失疏泄，脾运不健，水谷不化，聚湿生痰，亦是导致肥胖及血压、血糖、血脂升高，冠心病、脑卒中发病率不断攀升的重要因素。因此纠正不良生活方式， 食饮有节， 起居有常， 劳逸适度， 戒烟少酒， 可促使气血流通，脏腑功能恢复正常，从而有利于化痰燥湿，并杜绝生痰之源。然生活方式之改变并非易事，20 年不懈努力，仅有1/3 至半数左右患者不同程度改变了部分不良生活方式，不少患者仍以各种不同借口继续着以往习惯，我们面临着民风习俗之挑战。3.4调气活血当贯穿治疗始终。本组病例中，有瘀血征象者527 人次，在服中药者中，使用活血法的有462 例次，为使用最多的一种治法， 而用疏肝理气

20、法的亦有 104 例次。寒邪阻遏阳气， 湿邪困遏气机， 热邪煎熬津血，燥邪灼津耗血，以及气郁、气虚推动无力，阴虚血少运行迟涩等，均可导致气血运行紊乱， 从而脏腑功能失调，导致高血压之发生与发展，甚至出现中风、 胸痹等严重疾患。因此，调气活血当贯穿治疗始终，常用方如血府逐瘀汤、桃红四物汤等。丹参、川芎为最常用药，古人云：一味丹参，功同四物，丹参具活血祛瘀，调经止痛，养血安神，凉血消痈之功。川芎活血祛瘀，行气开郁，祛风止痛，本草正谓“其性善散，又走肝经，气中之血药也。”此二药不但具调气和血之功，现代药理研究亦证实二者均有抗血小板聚集、抗凝、抗血栓，扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，抗心肌缺血、缺氧，保护受损心肌等作用。即使临证气血失调之征象不明显，若在辨证方中加入一、二味调气和血之药也有利于气血流通，阴阳平衡，从而有助于症状之缓解，血压之下降，有助于改善微循环，抗动脉粥样硬化，预防心、 脑、肾等重要器官并发症之发生。本组病例中各种突发事件发生率均很低，与调气活血法的使用亦有一定关系。3.5 中西结合可增效许多循证医学实践证明， 西药各类降压药均可有效降低血压，减少心脑血管特发事件发生，但高血压病防治中 “三低