高血压危象急性左心衰竭.总结

1、2013-12-07 09:04首次病程记录患者：陈朝星，男， 41岁，因“突发呼吸困难40分钟”收住入院。病例特点 :1、中年男性，起病急，病程短；2、患者于 40 分钟前睡眠时突然发作呼吸困难，程度剧烈，不能平卧，伴大汗淋漓，并伴有咳嗽，咳粉红色泡沫痰，自服“速效救心丸”症状无缓解，就近社区医生查血压 190 120 mmHg，给予硝酸甘油静脉滴注，并经急诊入我院。3、既往史有高血压10 余年史，平时服用“吲达帕胺、卡托普利”治疗，血压控制于 15090 mmHg左右，入院前 3 日曾停用降压药。吸烟史30 年，每日 20 支，不饮酒。家族中母亲患有高血压病，死于脑出血。无冠心病病史。4、

2、体格检查：体温 36.6 ，脉搏 120 次分，呼吸 25 次分，血压 180120 mmHg，喘憋貌，端坐呼吸，口唇发绀，听诊双肺呼吸音粗，满布大水泡音，心界向左下扩大，心率 120 次分，律齐，心音可，未闻及杂音；腹软，肝脾肋缘下未触及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。5辅助检查（ 1）实验室检查：血常规示 WBC10。6×109L，RBC5。60× 10“ I 。，NE87。1，LY 15 。9， Hb 125 g 。，pI T 183 × 10羔 J。彤 l 钙蛋白 TO 3 ng ml，血糖 5，3 mmolI 。总胆固醇 48 mmoL L

3、，三酰甘油 1。76 ram&IJ ，高密度脂蛋白 O。 99 rmnol L，低密度脂蛋白31 retool L。（ 2）心电图： 窦性心律，脉搏120 次/ 分，未见 ST-T 异常。初步诊断 :高血压危象急性左心衰竭诊断依据 :高血压危象急性左心衰竭：根据本病历特点：(1) 感因素：男性，有高血压史 10 余年；(2) 突发呼吸困难，程度剧烈，不能平卧；(3) 心动过速，双肺满布大水泡音；(4)4 日来停用降压药，入院血压 180 120 mmHg；故该患者诊断考虑为高血压危象急性左心衰竭。鉴别诊断 :1支气管哮喘： 支气管哮喘患者也表现为呼吸困难，但典型的表现是发作性伴有哮鸣音

4、的呼气性呼吸困难。有反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽的病史，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 BNP 一般不超过 100pgml，应用激素有效。与本病例特点不符，故可除外。2急性肺动脉栓塞： 急性肺动脉栓塞所发生的呼吸困难与急性左心衰竭相似。 但急性肺动脉栓塞常发生于产后或手术状态、 心力衰竭、外周水肿或深部静脉血栓形成；双肺大水泡音体征少见。 有 20一 25的患者心电图示 I 导联 s波加深，导联 Q波显著，右胸导联 T波倒置等改变。与本病例不符，可除外。诊疗计划：1内科护理常规，二级护理，低盐饮食；2进一步完善有关检查：心电图，胸部DR，心脏彩超，

5、血、尿常规，血酯血糖、肝肾功、肌钙蛋白、凝血象等。3治疗计划：（ 1）诱因及基本病因治疗（ 2）急性左心衰竭治疗1）患者取坐位，两下肢下垂。2）吸氧：高流量鼻管给氧，可用50%酒精置于氧气的滤瓶中。3）吗啡： 510mg静脉缓注，必要时每 15分钟重复 23次。也可使用度冷丁。4）快速利尿：速尿 2040mg静注， 4小时后可重复一次。5）洋地黄类药物：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注， 2小时后可酌情再给 0.2 0.4mg。6）血管扩张剂：可选择下列一种药物。硝普钠 25 50mg加入 510%葡萄糖液 250ml中，从每分钟 68滴开始缓慢静脉滴注，根据血压调整用量，维持收缩压在100mm

6、Hg；对原有高血压者降压幅度不超过80mmHg为度。该药用药时间不宜连续超过24小时。硝酸甘油 15 20mg加入 5 10%葡萄糖液 250ml中，从每分钟 10滴开始静脉滴注， 逐渐增加用量，以血压达到上述水平为度。酚妥拉明 20 40mg加入 5 10%葡萄糖液 250ml中，从每分钟 810滴开始静脉滴注，同上根据血压调整用量。（ 7）氨茶碱： 0.25g ，稀释后缓慢静注。（ 8）其他：用止血带轮流三肢结扎。依那普 10 mgbid，美托洛尔 12.5 mgbid，阿司匹林肠溶片 0.1 gqd，地西泮 2.5mgtid ，呋塞米 20 mgbid ，螺内酯 20 mgbid ，吗啡

7、 5mg iv st ，呋塞米 40 mg iv st，毛花苷 C O.2 mgiv 缓慢 st ；葡萄糖液 500 ml+硝普钠 50 mg/静脉泵注 (25ug/min开始)，并注意血压， st 。（氯沙坦钾胶囊 40mgqd降压；舒血宁注射液 10mlivgttqd，前列地尔注射 2mlivgttqd改善循环。）医 师:冯朝勤2013-12-08 08:45裴邦辉主治医师查房记录今日裴邦辉主医师查看病人， 仔细询问病史并查体后总结分析病史如下： 患者因“突发呼吸困难 40 分钟”收住入院。既往史有高血压 10 余年史，吸烟史 30 年，每日20 支，不饮酒。家族中母亲患有高血压病， 死于

8、脑出血。无冠心病病史。 体格检查：体温 36.6 ，脉搏 120 次分，呼吸 25 次分，血压 180120 mmHg，喘憋貌，端坐呼吸，口唇发绀，听诊双肺呼吸音粗， 满布大水泡音， 心界向左下扩大， 心率 120 次分，律齐，心音可，未闻及杂音。双下肢无水肿。同意该患者诊断考虑为：高血压危象 急性左心衰竭。但应注意与以下疾病相鉴别： 1. 支气管哮喘：年轻人多见，有反复发作史。呈发作性呼气性呼吸困难，听诊以哮鸣音为主。2. 急性肺动脉栓塞：急性肺动脉栓塞所发生的呼吸困难与急性左心衰竭相似。但急性肺动脉栓塞常发生于产后或手术状态、 心力衰竭、外周水肿或深部静脉血栓形成；双肺大水泡音体征少见。

9、有 20一 25的患者心电图示 I 导联 s 波加深， 导联 Q 波显著，右胸导联 T 波倒置等改变。 与本病例不符，可除外。为了进一步明确诊断，建议做如下检查：胸部 X 线摄片；心脏彩超；监测动态血压，尤其是症状发作时血压值。治疗上，基本上同意原方案。 采用有效降压药 , 将患者血压降至正常或安全范围 , 以防止心、脑、肾并发症发生。对血压显著增高多年 , 尤其已有心、脑、肾并发症者 , 除发生高血压危象、高血压脑病、急性左心衰竭时须紧急降压, 不宜使血压迅速下降过多 , 以免心、脑、肾血流进一步供应不足。以上意见已按计划执行。上级医师：医 师:冯朝勤2013-12-08 15:30患者无阵

10、发性呼吸困难。体格检查：体温36.2 ，脉搏 78次分，呼吸 18次分，血压 15590 mmHg，自主体位，神志清楚，一般状况可，口唇无发绀，无颈静脉怒张，听诊双肺呼吸音清， 可闻及少许细湿啰音。 心率 78次分，律齐，心音可，未闻及杂音。腹较，肝脾肪缘下未触及，双下肢无水肿。入院后即给予硝普钠泵人治疗，毛花苷 C静脉注射控制心率并利尿治疗。 心电监护示窦性心律，心率逐渐下降，目前波动于 75次分左右。辅助检查结果：胸部 X线：心肺膈未见异常。 超声心动图 (UCG)：心脏结构未见异常。左室舒张功能降低，收缩功能正常。双肾彩超示：TCD：心电图： 正常窦性心律；血生化： 白细胞数目 (WBC

11、) 7.07×109/L; 中性粒细胞百分比 (Neu%) 59.3%;淋巴细胞百分比 (Lym%) 32%。;甘油三酯 (TG)1.41mmol/L; 高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 1.21mmol/L;低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 2.9mmol/L; AST ALT(AST/ALT) 0.73;总胆汁酸 (TBA) 13.6umol/L;尿酸 (UA) 640umol/L;糖化血红蛋白 (HbA1c) 5.9% ；小便常规，其他指标均正常。根据目前的资料， 根据目前的资料，高血压危象急性左心衰竭的诊断成立。医 师:冯朝勤2013-12-09 08:33张华副主任医师查

12、房记录今日上午张华副主任医师查房，听取了病史报告，经补充问诊及体检后，对病情作了如下分析： 本病例的病史的特点：老年女性，有长期高血压史，且服药的依从性差，血压控制不理想。本次发病前有停药病史。在睡眠时突然发作呼吸困难，程度剧烈，不能平卧，伴大汗淋漓，并伴有咳嗽，咳粉红色泡沫痰。查体特点：血压明显升高 （180120 mmHg），心率、呼吸加快。 有明显的缺氧表现，包括喘憋貌，端坐呼吸，口唇发绀。有肺水肿表现，如双肺呼吸音粗，满布大水泡音。心率加快，心界向左下扩大。辅助检查：血常规正常，心肌坏死标志物阴性，排除了急性感染、急性心肌梗死等。心电图提示左心室肥大伴劳损，与长期高血压，左心室后负荷过

13、重相符。胸部X 线表现为典型的急性左心衰。本病例根据病史、体征及实验室检查，同意入院诊断 ：高血压危象 急性左心衰竭。此患者的病史相对简单，主要特点为长期高血压和突发呼吸困难。所以病史询问中侧重高血压的病程、血压的控制程度、患者的依从性、有无重要器官损害，气短的诱因、特点、伴随症状、缓解方式等。通过询问病史，可以大致确定患者是在长期高血压的基础上发生了急性左心衰， 当然还要与急性肺动脉栓塞和支气管哮喘相鉴别。治疗上，基本上同意原方案。本例患者属于高血压急症。其治疗原则为：高血压急症应住院治疗，重症收入CCU(ICIJ) 病房。首先明确和去除导致高血压的诱因，了解靶器官功能状况。应使血压迅速而适

14、度的下降，保护靶器官，处理器官功能障碍。以静脉给予降压药最为适宜。视临床情况的不同，最初目标是在数分钟至 2 小时内使平均动脉压 ( 舒张压 +13 脉压 ) 下降不超过 25，以后的 26 小时使血压降至 160100 mmHg，避免血压下降过快、过猛而加重心、脑和肾缺血，尤其是慢性高血压的患者。降压过程中应严密观察靶器官功能状况，如神经系统的症状和体征、胸部疼痛加重等。定期采血监测内环境情况，注意水、电解质、酸碱平衡情况，肝、肾功能，有无糖尿病，心肌酶是否增高等，计算单位时间的出入量。治疗高血压急症药物的选择应根据药物作用的快慢、给药方便程度和一些特殊指征来确定。一般将硝普钠作为首选药物，

15、 硝普钠对合并有心力衰竭的高血压患者尤其有效。硝酸甘油和 受体阻滞剂对有冠心病或心绞痛发作的患者尤其有效。呋塞米最适合应用于有心、 肾功能不全和高血压脑病的患者。 嗜铬细胞瘤可用 1 受体阻滞剂 ( 如酚妥拉明 ) 和拉贝洛尔 ( 和受体阻滞剂 ) 。子痫患者可选用静脉用肼苯哒嗪或加用硫酸镁。 舌下含服 ( 嚼服 ) 快速起效的钙离子通道阻滞剂 ( 如硝苯地平 ) ，可增加发生心脏事件的风险，而血压下降的速度和程度不易控制，现不推荐常规使用。 以上意见已按计划执行。上级医师：医 师:冯朝勤2013-12-12 08:36患者自觉头晕头痛好转， 无活动后气短。 精神尚可，无明显口渴、多饮、多食。

16、治疗继续。2013-12-12 08:36张华副主任医师查房记录通过治疗，患者病情得到控制，血压平稳，治疗效果较好。进一步进行高血压病防治的宣教，可以带药出院。1个月后门诊复查，平时监测血压。医 师:冯朝勤2013-12-13 14:30患者：陈朝星，男，岁，因“反复头晕、头痛2年，加重 5天”收住入院。入院辅助检查：胸部 X线：心肺膈未见异常。超声心动图(UCG)：心脏结构未见异常。左室舒张功能降低，收缩功能正常。心电图：正常窦性心律；血生化：;白细胞数目(WBC) 7.07 ×109/L;中性粒细胞百分比 (Neu%) 59.3%;淋巴细胞百分比(Lym%) 32%。;甘油三酯

17、(TG) 1.41mmol/L;高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.21mmol/L;低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 2.9mmol/L; AST ALT(AST/ALT)0.73;总胆汁酸 (TBA) 13.6umol/L;尿酸 (UA) 640umol/L;糖化血红蛋白(HbA1c) 5.9% ；小便常规，其他指标均正常。 诊断明确。予以氯沙坦钾胶囊 40mgqd× 7天降压；舒血宁注射液 10mlivgttqd ×7天，前列地尔注射液 2mlivgttqd ×7天改善循环等治疗，现自觉头晕、头痛、四肢无力消失。查体：T 37.0 ， P72次分，R 20次分， Bp 134/82mmHg。自动体位，神志清楚。口唇黏膜无发绀。颈静脉无怒张。两肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿啰音。心率82次分，心律齐，心音有力，心尖区未闻及收缩期吹风样杂音。主动脉第二心音稍亢。双下肢不肿。一般情况好，可予办理出院。 嘱: 1. 减少体力活动，低钠盐饮食；2. 心内科门诊随访。医 师:冯朝勤书是我们时代的生命 别林斯基书籍