高血压病的全科诊疗过程.总结

1、高血压病的全科诊疗过程病情简介： 患者男性， 42 岁，主因“间断头昏、头胀痛半年， 加重 1 个月”于门诊就诊。患者近半年来经常于劳累或工作紧张后出现头昏、头胀痛，不伴恶心、呕吐，不伴耳鸣和视物旋转，可坚持日常工作和生活，休息 13 天后可缓解，未治疗。头昏、头胀痛反复发作，近 1 个月来加重，休息后症状不能完全缓解。多次测量血压增高，最高达160/100mmHg ，未治疗。接下来需要考虑的问题是：一、诊断1、根据以上信息，您认为该患者最可能的诊断是什么 ？初步采集病史，患者以头昏、头胀痛为主，在未用抗高血压药的情况下， 多次测量血压升高，最高血压达 160/100mmHg 。因此该患者初步

2、考虑诊断为高血压。2、患者高血压诊断可靠吗？查体可提供哪些信息 ？补充病史：患者多次（不同日 3 次以上）血压升高，均大于 140/90mmHg ，最高血压达160/100mmHg ；患者为全头胀痛，不剧烈，发作前无视物模糊，头痛时无畏声、畏光，睡眠数个小时后不能完全缓解。既往体健。否认糖尿病、冠心病、脑血管病及肾脏病等病史。查体：体温 36oC，血压 160/100mmHg ，神清语利，发育正常，营养良好，两肺未闻及啰音，心率 72 次/分，心界不大，各瓣膜听诊区未闻及杂音， A2 P2，肝脾肋下未触及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿，足背动脉搏动正常。颅神经检查未见异常，四肢肌力级，感觉无

3、异常，四肢腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。根据患者头痛的性质，为全头胀痛，头痛时不伴视物模糊，头痛时无畏声、畏光，睡眠数个小时后不能完全缓解，可除外偏头痛；查体体温正常，可除外发热引起的头痛；神经系统检查未见阳性定位体征，可除外颅内病变引起的关痛。查体血压升高，结合病史非同时3次以上测量均升高，大于140/90mmHg ，可确定诊断高血压。二、病因诊断3、要除外继发性高血压，还应补充哪些病史？接下来要进行哪些辅助检查 ？补充病史：患者既往史中无阵发性心悸、皮肤苍白和多汗等；无阵发性肌无力发作；否认肾脏病史。查体：面容表情正常，眼睑无水肿。辅助检查： 尿常规未见红细胞、 蛋白、病 理

4、 管 型 ； 血 钾 3.6mmol/L ， 血 钠136mmol/L 。通过补充病史、查体及辅助检查可以看出，患者无肾脏病史，无血尿、蛋白尿、尿内未见病型管型， 可不考虑肾实质病变引起的高血压；腹部未闻及血管杂音，暂不考虑肾动脉狭窄引起的高血压；无阵发性心悸、皮肤苍白和多汗等， 可不考虑嗜铬细胞瘤引起的高血压；无阵发性肌无力发作、无低血钾，可不考虑原发性醛固酮增多症引起的高血压。患者年龄42 岁，没有继发性高血压的临床表现， 不一定要行肾上腺和肾动脉影像学检查，可以按原发性高血压治疗，如果降压治疗无效再进一步检查进行鉴别。肾小球肾炎： 主要特征表现 -多有血尿、蛋白尿、水肿等；鉴别方法 -

5、尿液检查有助鉴别。肾动脉狭窄： 主要特征表现 -迅速进展的高血压，药物治疗无效；鉴别方法 -上腹部可闻及血管杂音，肾动脉彩超可协助诊断，肾动脉造影可明确诊断。肾上腺嗜铬细胞瘤：主要特征表现 - 血压波动明显，伴有心动过速、头痛、出汗、面色苍白，一般降压药无效；鉴别方法-血压升高时测定血液中儿茶酚胺浓度，有助于确诊；肾上腺影像检查可协助鉴别。原发性醛固酮增多症 - 血压高和顽固性低血钾，伴有高血钠，肌无力、周期性麻痹、烦渴。鉴别方法 -检测血钾。4、高血压明确诊断后，要考虑的问题是什么？根椐病史，该患者最高血压达 160/100mmHg 。可诊断为高血压 2 级。进一步需要考虑的问题包括有无其他

6、心脑血管的危险因素，有无靶器官损害及程度，危险分层、治疗的选择以及随访。5、有无其他心脑血管危险因素及靶器官损害？补充病史：患者不吸烟、偶尔饮酒少量，无高盐饮食习惯，平时工作强度适量，体力活动少。补充查体：身高178cm，体重 85kg，体质指数 26.8kg/m2。辅助检查： 血常规 示血红蛋白（ Hb）135g/L，白细胞计数（ WBC ） 6.0 109/L ，血小板（ PLT）205109/L ；尿常规 （一），尿微量白蛋白 5mg/L ；丙氨酸氨基转移酶（ ALT ）47U/L ，天冬氨酸氨基转移酶 （ AST ）52U/L ；血尿酸 458umol/L ；血肌酐 112mmol/L

7、 ；空腹血糖 5.8mmol/L ，餐后血糖 7.3mmol/L ；总胆固醇（TC ）为 6.5mmol/L 、甘油三酯（TG）1.7mmol/L ，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C ）0.94mmol/L ，低密度脂蛋白胆固醇 （LDL-C ）为 4.38mmol/L 。心电图正常。 腹部超声示脂肪肝。颈部血管超声未见异常。头颅 CT 未见异常。通过补充病史、查体和辅助检查了解到，患者引起高血压的危险因素主要是体力活动少、超重及高脂血症。同时可以看出，患者目前无靶器官损害。6、危险分层 ？患者为高血压 2 级，伴有 2 个危险因素，即血脂异常和缺乏体力活动。因此，患者确定为高血压中危。（ 1）

8、高血压简化危险分层标准低危：高血压 1 级且无其他危险因素。中危：高血压 2 级或高血压 1 级伴危险因素12 个。高危：高血压 3 级或高血压 1 或 2 级，伴危险因素 3 个或靶器官损害或临床疾患。（ 2）高血压简化危险分层项目内容高血压分级 ： 1 级 =140159/9099mmHg ；2 级 =160179/100109mmHg ；3 级 180/110mmHg ；危险因素 ：年龄 55 岁；吸烟；血脂异常；早发心血管病家族史； 肥胖；缺乏体力活动。靶器官损害 ：左心室肥厚； 颈动脉内膜增厚、斑块；肾功能受损。临床疾患 ：脑血管病；心脏病；肾脏病；周围血管病；视网膜病变；糖尿病。三

9、、治疗7、如何确定患者的治疗时机和治疗目标？该患者应立即采取非药物治疗， 包括加强运动、合理膳食、控制体重到标准体质指数（ BMI ）18.523.9kg/m2 。因患者属高血压 2级中危，有头痛、头昏等不适症状，因此，应采取药物治疗，并监测血压，降压目标为 130/80mmHg 。高血压药物治疗的时机 ：高血压初步诊断后，均应立即采取治疗性生活方式干预。对于初步诊断为高危、 很高危或 3 级高血压的患者，应立即开始降压药物治疗；对确诊的2 级高血压患者应考虑开始药物治疗；1 级高血压患者，若生活方式干预数周后，血压140/90mmHg ，则可开始降压药物治疗。高血压药物治疗目标 ：普通高血压

10、患者血压降至 140/90mmHg 以下；老年（ 65 岁）高血压患者的血压降至 150/90mmHg 以下；年轻人或糖尿病、脑血病病、稳定性冠心病、慢性肾脏病患者血压降至130/80mmHg 以下；若能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降低至120/80mmHg 以下。降压治疗的血压低值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压低于60mmHg 时应予关注。8、如何选择降压药物？在实际治疗过程中， 2 级以上高血压患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗。考虑给予两种小剂量长效降压药联合治疗。患者无靶器官损害， 心率正常，但血脂增高。由于利尿剂对血脂代谢有一定的影响， 受体阻滞剂

11、可引起心率减慢， 长期使用对血脂代谢也有一定影响， 而血管紧张素转换酶抑制剂所导致的咳嗽不良反应发生率较高， 因此该患者应选择钙拮抗剂 5mg+血管紧张素受体拮抗剂 80mg，qd，进行治疗。9、该患者其他危险因素如何治疗？生活方式调整：患者平时缺乏体力活动，体重超重，因此，应在合理膳食、控制膳食能量的同时增加体力活动，有助于体重的控制，有利于血压达标。提倡有氧运动，包括走路、骑车、爬山、打球、慢跑、跳舞、游泳、划船、滑冰、滑雪及舞蹈等。患者身高178cm，故确定控制的目标体重为 76kg。降脂治疗：患者 TC 为 6.5mmol/L 、 LDL-C 为 4.38mmol/L ，予普伐他汀 2

12、0mg，qn。降脂治疗有利于血压的控制， 同时降低对靶器官的损害，降低心脑血管发生风险。高血压合并血脂异常患者开始调脂治疗的TC 和 LDL-C 值及其目标值：中危： 药物治疗开始（ mmol/L ）=TC 6.2， LDL-C 4.1；治疗目标值（ mmol/L ） =TC 5.2，LDL-C 3.4。高危：冠心病或冠心病等危症等。药物治疗开始（ mmol/L ） =TC 4.1， LDL-C 2.6；治疗目标值（ mmol/L ） =TC 4.1， LDL-C 2.6。很高危： 急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病。 药物治疗开始（ mmol/L ）=TC 4.1，LDL-C 2.1；治疗目标值（ mmol/L ）=TC 3.1， LDL-C 2.1。书是我们时代的生命 别林斯基书籍是巨大的力量 列宁书是人类进步的阶梯 高尔基书籍是人类知识的总统 莎士比亚书籍是人类思想的宝库 乌申斯基书籍 举世之宝 梭罗好的书籍是最贵重的珍宝 别林斯基书是唯