安全监理工作表式

1、安全监理工作表式专项安全施工方案（安全技术措施）报审表安表D1工程名称编号：致：我方已根据施工合同的有关规定完成了外墙悬挑脚手架 专项安全施工方案（安全技术措施）报审的编 制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：外墙悬挑脚手架专项安全施工方案（安全技术措施）报审承包单位（章）项目经理 日 期安全监理工程师审查意见：经审查，本专项安全施工方案内容齐全完整，具有 针对性和可操作性，能指导施工，施工单位审批程序符 合要求。安全专业监理工程师 日期总监理工程师审核意见：同意本专项安全施工方案。项目监理机构 总监理工程师 日 期 本表一式两份，由施工承包单位填写，监理、施工各一份施工机械

2、、安全设施报验表安表D2工程名称：编号:致：（监理）我方于2012年4月10日进场的施工机械、安全设施已安 装完毕，具备使用条件，现将施工机械、安全设施名称、数量、使 用部位、质量证件以及检验结果报上，请予以审验。附件：1、进场施工机械、安全设施名称、型号、规格、数量2、拟使用部位3、质量证件4、自检结果5、检测验收准用资料承包单位（章）项目经理 日期审查意见：经审查，本施工机械证件齐全有效，安装符合规范要求，试运 行正常，准予投入使用，请注意日常维修保养。项目监理机构安全监理人员 日期 安全监理通知单安表D3工程名称:编号：安监2012年第15号致:（施工）事由：安全隐患整改内容：监理人员于

3、2012年4月10日对外墙悬挑脚手架进行检查，发 现以下安全隐患，需要你单位立即整改，排除安全隐患：1、悬挑工字钢固定翼环木楔部分没有楔紧，部分脱落；2、东立面三至六层连墙件设置与规范要求不符；3、部分斜拉钢丝绳松驰，没有起到卸载的作用。要求：1、施工单位于4月13日前将上述问题和隐患整改完毕2、由项目经理签章回复整改工作情况。3、经安全监理人员复查合格后方能继续施工。项目监理机构总监理工程师/安全监理人员日期 安全监理通知回复单安表D4编号:工程名称:致：（监理）我方接到编号为2012 - 15号的安全监理工程师通知后，已按要求完成了安全隐患的整改工作，现报上，请予以复查。详细内容：1、 悬

4、挑工字钢固定翼环木楔部分没有楔紧，部分脱落的已全部 楔紧；2、东立面三至六层连墙件设置与规范要求不符的已全部按规范 要求进行了整改；3、部分斜拉钢丝绳松驰的已全部重新拉紧。承包单位（章）项目经理日期复查意见：监理人员经过复查，以上问题已全部整改到位。项目监理机构总监理工程师 /安全监理人员日期2012 年安全监理工作联系单安表D5工程名称：编号：安监第10号致：（施工单位、建设单位）事由：内容:项目监理机构总监理工程师 /安全监理人员日期 检查施工现场安全管理记录表安表D6工程名开工日施工承包施工许项目经证件及安全负责证件及序检杳项目检杳内容检杳结检杳1承包单位资质是否超范围经营否张三2承包单

5、位的安全生产许可证有无，是否超范围，过 期、转让和冒用符合要求张三3承包单位安全生产保证体系及认证有无，是否认证有张三4现场安全生产管理机构是否建立，并覆盖全部施工项目是,已覆盖张三5项目经理和专职安全管理人员证件有无，资格，数量，是否到岗符合要求张三6安全生产责任制和管有无是否齐全有张三7施工安全责任书和协I J / JII J I -I是否签订已签订张/ 338特种作业/人员资格证八匸 II» J有无上岗证是否过期有张< 91VI T 施工人员安全教育培I J y U L IAI JtLL，AL1- 口 AiTTJ是否寸进彳丁无T记录1是JJ人三M三10施工组织设计中安全人

6、I I 人I J， I J 丿Li r一有无，是否报审已报审张三11施工机械戒、安全设施耳验收丰续是否齐全落齐全张z '3312/Jui 安全丿丿U' 文明/In、 JA I 亠巴闿施工措施费j人i-1I 丿丨L- 1 ir有无是否切合实际J 1 切合实张|K< 1 J13应急救援74 /JI15L-J |-| /JI15 JA!.考丁预案和体系1 J 丿 J ,人1一- 11 x111 Al'有无是否落实有71张人z '331-A4-危险作业也人员意外伤n丿匕，/J 口十仔丿是否保险FJ是|K三丈三检查结论：符合要求师：总监理工程期：日检查专项安全施工方

7、案、施工机械、安全设施及安全交底情况汇总表安表D7方案审批手续施工机械验收安全设施验收安全交底日常安全管理序（完整手续手续工程专项名称（已（有号"，不（有（有"，未"，无完整"，无"，无X)X)X)X)X)工程名称:施工单位:1逐级进行安全技术父底查日期/7M2与发包方签定安全3地下工程4模板工程5脚手架工程6起重吊装工程7塔吊装、拆方案8施工电梯装、拆方9井架、龙门架装、10落地操作平台搭、11悬挑钢平台施工方12装饰工程13髙处作业方案14拆除、爆破工程15施工用电苴他总监理工程师:安全监理人员:日期:重大危险源旁站检查记录工程名称：编号：

8、巡视旁站的工程部位:承包单位到达时间 日 时 离开时间 日 时 检查项目（强制性规范及图纸要求）分分基坑围护口土方开挖口模板工程口起重吊装门特殊类脚手架口检查记录1、施工单位现场安保体系的落实情况2、特殊工种施工操作人员持证上岗情况3、施工操作人员劳动保护用品准确使用情况4、施工区域范围内安全防护设置和警戒标识设置情况。5、6、7、8、9、10、安全监理员:处理意见:日期:项目监理机构:（章） 总监理工程师日期河南科扬建设咨询监理有限公司安全事故快报表工程名称 发生事故时间：一年 月日由编号：受伤害伤亡情况工种是否受事故何时上何时上人（死、过类别报监理报受监时 -部位第一目击者，抢救医院事故经

9、过简述：总监理工年 月 日重大危险源清单序号危险因素可能导致的事故控制措施125678910安全监理工程师（签字）：年总监理工程师（签字）：年月日月日重大环境因素清单序号环境因素产生的原因环境影响控制措施备注1234678910安全监理工程师（签字）：年月日总监理工程师（签字）：年月日安全监理工程师日常巡视记录（安全监理日记）工程名称：工作面基坑施工模板支撑系统施工用电三宝四 口防护脚手架搭设施工机具/、操作平台个人防护特殊工种其他检查要检查要检查要检查要检查要检查要检查要检查要检查要占八、点 八、占八、占八、占八、占八、占八、占八、占八、按“安按“安按“安按“安按“安按“安按“安按“安按“安全监理全监理全监理全监理全监理全监理全监理全监理全监理工程师工程师工程师工程师工程师工程师工程师工程师工程师日常巡日常巡日常巡日常巡日常巡日常巡日常巡日常巡日常巡视监控视监控视监控视监控视监控视监控视监控视监控视