康复科评定记录表样本

1、运动疗法(PT)初期评定记录表姓名: XXX住院号：XXXX性别：男年龄：68职业：XXXX文化程度：XXX利手：右手申请医师：XXXX申请时间：2008-10-20病情摘要：缘患者于2008年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查BP195/ 107mmHg.后症状再次加重，查头颅 CT示(头颅)左侧基底节区，左侧半卵圆多发 脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。临床诊断：1脑梗死恢复期2高血压3级 极高危组3高脂血症主要问题：(1) 肢体功能障碍 Br

2、unnstrom 分期：右上肢为”期 ，在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手1期，无任何运动；右下肢"期，坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。(2) 改良Ashworth痉挛评定：右上肢屈肌肌张力 2级，伸肌肌张力1级，右下肢屈肌张力 0级, 伸肌张力1 +级。(3) Fugl-Meyer(FMA)运动功能评定，共100分，右上肢得分 27分右下肢得分 23分.总分50分处于n级：明显运动障碍。(4) Rivermead:运动指数总分 15分，患者得分 4分。其中：床上翻身，卧宀坐转移，坐位平衡,独自站立各得1分，其它11项均不能完成。(5) Berg 平衡量表评定：总分 56 分

3、，患者得分 17 分，其中由坐至U站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床 -椅转移各得 1分；独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得 4分；由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立,单腿站立均不能完成。(6) 肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3+级，伸肌肌力 4-级，远端肌力 0级;右下肢近端 屈肌肌力4级，伸肌肌力 5级，远端屈肌肌力 1级，伸肌肌力1+级。治疗目标：短期目标：1改善关节活动度，能独立完成坐 -站转移，站立平衡达到 3级长期目标：1恢复或接近正常步态治疗计划：1 患侧上下肢主动关节活动度维持训练，预防关节挛缩。2 主动桥式运动，训练骨盆的控制能力

4、，训练腰背肌力。3.主动横向移动训练；4.肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。5.从坐位到站立训练。6.坐位平衡及站立平衡训练7.患侧下肢负重训练，重心转移训练。&双杠内步行训练。治疗师：XXX日期：2008-10-20运动疗法（PT）中期评定记录表姓名: XXX住院 号: XXXXX性别：男年龄：68 职业：XXX文化程度:XX利手：右手申请医生：XXX申请时间：2008-11-21治疗进展情况：i通过近一个多月的治疗，手可做勾状抓握，但不能伸指，出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展90度，在肘伸直，肩前屈 3090度情况下前臂可旋

5、前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。2关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由 90度达到150度踝关节背曲由0度到5度。3. Rivermead 运动指数总分 15 分，患者原先得分，4 分。现在 9 分，提高了 5 分。4. Brunnstrom 运动功能分级， 之前右肩臂为W级， 手I级，下肢W级。现在肩臂提高到V级， 手川级，下肢V级。5. Fugl-meyer 运动功能评估量表总分 100 分，患者之前右上肢得分 27 分，下肢得分 23 分， 总分50分，处于n级：明显运动障碍。现在患者上肢得分 58分，下肢得分27分，总分85分。比之前提高了 30分，现在处于川级。尚存在问题

6、：1肩、踝关节活动范围稍受限。2. Brunnstrom 运动功能分级，右肩臂为V级，手川级，手指不能单独伸展，还不能测捏和松开手指，下肢V级。3. Rivermead 运动指数总分 15分，患者得分， 9分。4. Fugl-meyer运动功能评估量表总分 100分，患者得分 85分。处于川级，中度运动障碍。阶段目标：争取恢复或接近正常步态，能独立上下楼梯，独立在室外行走。下步治疗措施:1患腿支撑负重训练2. 患腿伸髋训练3. 患足踝背曲训练3. 患侧上下肢协调性训练 4在0° 15。之间训练膝的控制能力 5 坐 -站转移训练6. 站立平衡训练7. 重心转移训练 8双杠步行训练 9室

7、内步行10室内横向步行11.单腿站立12上下楼梯训练治疗师：XXX日 期：2008-11-21运动疗法(PT)末期评定记录表姓 名：XXX住院号：XXXXXXX性 别：男 年 龄：68职 业：文化程度：利 手：右手申请医生：XXX申请时间：2009-1-12入院日期：2008-10-20出院日期2009-1-12入院时主要问题：(1) 肢体功能障碍 Brunnstrom 分期：右上肢为”期 ，在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手1期，无任何运动；右下肢"期，坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。(2) 改良Ashworth痉挛评定：右上肢屈肌肌张力 2级,伸肌肌张力1级，右下肢屈肌张

8、力 0级, 伸肌张力1 +级。Fugl-Meyer(FMA)运动功能评定，共100分，右上肢得分27分;右下肢得分 23分.总分 50分处于n级：明显运动障碍。(4) Rivermead:运动指数总分 15分，患者得分 4分。其中：床上翻身，卧宀坐转移，坐位平衡, 独自站立各得1分，其它11项均不能完成。(5) Berg 平衡量表评定：总分 56 分，患者得分 17 分，其中由坐至U站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床 -椅转移各得 1分；独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得 4分；由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立,单腿站立均不能完成。(6) 肌力

9、评定：右上肢近端屈肌肌力3+级，伸肌肌力 4-级，远端肌力 0级;右下肢近端 屈肌肌力4级，伸肌肌力 5 级，远端屈肌肌力 1级，伸肌肌力1+级。治疗训练经过 ：经过三个多月的PT治疗，给患者进行患侧1.患侧上下肢主动关节活动度维持训练，2主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。3. 主动横向移动训练;4. 肩胛带抗阻力训练， 提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。5. 从坐位到站立训练。6坐位平衡及站立平衡训练7.患侧下肢负重训练，重心转移训练。8双杠内步行训练。9室内步行10室内横向步行10.单腿站立 11上下楼梯训练出院时患者的情况：现患者关节活动范围受限得

10、到改善，肩关节屈曲由90度达到180度.踝关节背曲由0度到15度。能接近正常步态，能独立上下楼梯，独立在室外行走，肌张力逐渐恢复正常，有分离运动、精细活动，生活可以自理。出院指导：1:维持血压、控制血脂，家人给予支持和帮助。2:鼓励患者多与外界沟通，积极康复。3:在保护的情况下，每天保持适当的运动训练。4:避风寒、调饮食、畅情志，不适时随诊。日期：2009-1-12签字：XXX作业疗法(OT)初期评定记录表姓 名：XXX住院号：XXXXX性 别：男年 龄：68 职 业：XX 文化程度：XX利 手：右手申请医师：XXX申请时间：2008-10-20病情摘要：缘患者于2008年8月3日，在家中看电

11、视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查BP195/ 107mmHg.后症状再次加重，查头颅 CT示(头颅)左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。临床诊断：1脑梗死恢复期2高血压3级极高危组3高脂血症主要问题：(1) 肢体功能障碍 Brunnstrom 分期：右上肢为”期 ,在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手1期，无任何运动；右下肢"期，坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。(2) 改良Ashworth痉挛评定：右上肢屈肌肌张力 2级，伸

12、肌肌张力1级，右下肢屈肌张力 0级, 伸肌张力1 +级。(3) Barthel指数评定：总分 100分,患者得50分，提示患者中度功能障碍。( (5) Berg 平衡量表评定：总分 56 分，患者得分 17 分，其中由坐至U站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床 -椅转移各得 1分；独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得 4分；由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立,单腿站立均不能完成。(6) 肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3+级，伸肌肌力 4-级，远端肌力 0级;右下肢近端屈肌肌力4级，伸肌肌力 5级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1+级。患侧上肢关节活动范围受

13、限(8 )患侧上肢稳定协调性差(9 )手指精细动作差治疗目标：短期目标： 1改善上肢关节活动度，2降低上肢肌张力，3促进上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性。4能独立完成坐-站转移，长期目标：1增强手指精细动作能力，生活完全自理，回归家庭 治疗计划：1 患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围，预防关节挛缩。2 主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。3. 主动横向移动训练;4肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。5. 诱发手指的抓握能力6滚筒训练、木插板训练，降低肌张力7.推磨砂板，促进上肢分离运动充分出现8提高ADL动作

14、质量治疗师： XXX日期：2008-10-20作业疗法（OT）中期评定记录表姓 名：XXX住院号：XXXX性 别：男 年 龄：68 职 业：XX文化程度：XX利 手：右手申请医生：XXX申请时间：2008-11-21治疗进展情况：1. 通过近一个多月的治疗，上肢稳定性改善，手可做勾状抓握，但不能伸指， 出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展 90度，在肘伸直，肩前屈 3090度情况下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。2. 关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由 90度达到150度.踝关节背曲由0 度到5度。3. ADL动作方面：坐-站转移的稳定性增强。4. 上肢肌张力逐

15、渐恢复正常。5. Bru nn strom 运动功能分级，之前右肩臂为W级，手I级，下肢W级。现在肩臂 提高到V级，手川级，下肢V级。6. Barthel指数评定：总分100分，之前患者得50分,提示患者中度功能障碍；现 为90分，比之前提高了 40分。7. 功能独立性评定量表：总分 126分，之前患者得 50分，提示患者部分依赖； 现为91分，比之前提高41分，生活能力相对独立。尚存在问题：1肩关节活动范围稍受限。2. Bru nn strom 运动功能分级，右肩臂为V级，手川级，手指不能单独伸展，还不 能测捏和松开手指，下肢V级。3. Barthel指数评定：总分100分，患者90分，有轻

16、度功能障碍。4. 手指精纟田动作差。5. ADL动作质量差。阶段目标:1扩大关节活动范围。2促进患侧上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性 下步治疗措施：1 患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围2. 促进上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性3. 增强手指精细动作及协调能力4. 提高生活质量治疗师日 期作业疗法(0T)末期评定记录表姓名：住院号:性 别：男 年 龄：68 职 业：XX文化程度：XX利 手：右手申请医生：XXX申请时间：2009-1-12入院日期：2008-10-20出院日期:2009-1-12入院时主要问题：(1) 肢体功能障碍 Brunnst

17、rom 分期：右上肢为”期 ，在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手1期，无任何运动；右下肢"期，坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下(2) 改良Ashworth痉挛评定：右上肢屈肌肌张力 2级，伸肌肌张力1级，右下肢屈肌张力 0级, 伸肌张力1 +级。(3) Barthel指数评定：总分 100分患者得50分，提示患者中度功能障碍(4) 功能独立性评定量表：总分126分，患者得50分，提示患者部分依赖(5) Berg平衡量表评定：总分 56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床 -椅转移各得 1分；独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得 4分；由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立,单腿站立均不能完成。(6) 肌力评定：右上肢近端屈肌肌力 3+级，伸肌肌力 4-级，远端肌力 0级;右下肢近端 屈肌肌力4级，伸肌肌力 5 级，远端屈肌肌力 1级，伸肌肌力1+级。治疗训练经过:经过三个多月的 0T治疗，给患者进行患侧 1.患侧上肢被动、主动关节活动度维持 训练，扩大活动范围，预防关节挛缩。2主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。3. 主动横向移动训练;4. 肩胛带抗阻力训练， 提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑